重症哮喘个案护理.docxVIP

重症哮喘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，男性，45岁，建筑工人，于2024年5月10日因“喘息、呼吸困难加重3天”入院。患者身高175cm，体重70kg，既往有哮喘病史10年，平日规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），每日2次，病情控制尚可，偶有轻微喘息，未规律复诊。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，吸烟史20年，每日10支，未戒烟。

（二）发病经过

3天前患者在工地工作时，接触油漆后出现喘息、呼吸困难，初始表现为活动后明显，休息后可稍缓解，伴咳嗽，咳少量白色黏痰。患者自行增加布地奈德福莫特罗粉吸入剂剂量至每日4次，症状未缓解，且逐渐加重。入院前1天出现夜间不能平卧，端坐呼吸，口唇发绀，咳嗽较前频繁，痰量增多，为白色泡沫痰，无发热、胸痛等症状。家属遂送至我院急诊，急诊以“重症哮喘急性发作”收入我科。

（三）入院时病情评估

症状与体征

患者神志清楚，精神差，端坐呼吸，呼吸频率32次/分，心率120次/分，血压145/90mmHg，体温36.8℃，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%。口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，呼气音延长，未闻及湿啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

检查数据

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，嗜酸性粒细胞百分比8%（正常范围0.4-8%），血红蛋白140g/L，血小板计数250×10?/L。

（2）肺功能检查：第一秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，占预计值35%；FEV?/用力肺活量（FVC）52%；最大呼气流量（PEF）180L/min，占预计值30%。

（3）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.30，动脉血氧分压（PaO?）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）58mmHg，碳酸氢根（HCO??）26mmol/L，剩余碱（BE）-2mmol/L。

（4）胸部X线片：双肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱，未见明显实变影。

（5）过敏原检测：对油漆、尘螨、花粉过敏。

（6）心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛导致气道狭窄，通气/血流比例失调有关。诊断依据：患者出现喘息、呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率32次/分，血氧饱和度82%，动脉血气分析示PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg，pH7.30。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多、黏稠，气道痉挛导致排痰困难有关。诊断依据：患者咳嗽，咳白色泡沫痰，双肺满布哮鸣音。

（三）焦虑

与呼吸困难、病情严重、担心预后有关。诊断依据：患者精神差，表情紧张，对治疗和病情恢复表现出担忧。

（四）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧导致机体能量供应不足有关。诊断依据：患者稍活动即出现喘息、呼吸困难加重，无法进行日常活动。

（五）知识缺乏

与对哮喘疾病的认知不足、缺乏正确的用药方法和预防措施知识有关。诊断依据：患者有哮喘病史10年，但未规律复诊，自行增加药物剂量，且继续吸烟，在工地接触过敏原后未采取有效防护措施。

（六）潜在并发症：呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿

与气道严重痉挛、气道压力骤增有关。诊断依据：患者目前处于重症哮喘急性发作期，病情严重，存在气道严重狭窄和通气障碍。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损

护理计划

（1）给予氧气吸入，维持血氧饱和度在90%-92%。

（2）遵医嘱使用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物，观察药物疗效及不良反应。

（3）密切监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度、动脉血气分析变化。

（4）协助患者采取舒适的体位，如端坐位或半坐卧位，以利于呼吸。

目标

（1）入院24小时内，患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率降至20-24次/分，血氧饱和度维持在90%-92%。

（2）入院72小时内，动脉血气分析恢复正常，pH7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤45mmHg。

（二）清理呼吸道无效

护理计划

（1）鼓励患者有效咳嗽，协助翻身、拍背，促进痰液排出。

（2）遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液。

（3）必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。

（4）观察痰液的颜色、性质、量。

目标

（1）入院48小时内，患者咳嗽减轻，痰液易于咳出。

（2）入院72小时内，双肺哮鸣音减少或消失。

（三）焦虑

护理计划

（1）主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持和安慰。

（2）向患者解释病情、治疗方案及预后，减轻其担忧。

（3）鼓励家属陪伴，给予患者情感支持。

目标

（1）入院24小时内，患者