电子病历系统.pptVIP

用可扩展标记语言(XML)建立电子病历有三个优点：①便于长期保存病历。用XML记录的病历是文本格式，不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式，不会因为软硬件更新而要作相应的升级工作；②便于信息交换和查询。由于XML对内容进行了标记，因而其中的信息可以方便地在用户之间进行交换和检索；③XML是一种强壮的语言，允许用户在不违背标准的前提下根据自己的当前和今后的需要进行扩充，具有很大的适应性和灵活性。3．移动计算机技术我国目前HIS均采用有线联网的方式。各种网线相连的工作站固定在医生、护士办公室或实验室工作台上，这些工作站完成了大量信息录入、存储、查询等工作，但是医疗工作的特性决定了许多工作必须在病床边或在移动中进行，例如危重病人的床边急救、每日医生的巡回查房、护士的巡回治疗和观察，医护人员使用笔记本电脑便可以在床边或伴随移动病人与HIS保持实时连接。掌上电脑是移动计算机的另一项新技术，它与笔记本电脑加无线网络实时联网工作模式不同，而采用了脱机工作模式。瑞士Genera大学医学院教授在MEDINF02001上发表了相关论文，说明了掌上电脑在采集、传输和处理床边信息的各种功能，并详细介绍了它的技术可行性。5.4医生工作站及电子病历模板格式与制作方法5.4.1医生工作站系统5.4.2电子病历模板格式介绍5.4.3电子病历模板制作方法电子病历是在计算机中逐渐形成的，病人挂号时即将标识部分的ID码输入计算机中，然后在相应的部门的诊疗过程中即时输入各种医疗信息，逐渐形成完整的电子病历。电子病历能把一个病人在医院的任何时间、任何科室和各个信息系统中的不同记录组合成一套完整的记录。5.4.1医生工作站系统（1）什么是医生工作站“医生工作站”必须同时符合以下四个条件：1）是一套具有客户端和服务器端的网络版工作站软件；2）服务对象是医院里面在临床第一线的各级医生，以及从事医务管理、医院信息管理的行政人员；3）软件集成电子病历的生成和医疗质量控制的双重功能；4）具有HIS接口，能实质性改变医院信息流状况，担负起医院的信息化改革任务。1．医生工作站系统介绍

（2）医生工作站包括什么功能

医生工作站集成了电子病历的生成和医疗质量控制的双重功能。医生工作站能够通过提供一套标准的电子病历生成流程，使医生只需要按照提示要求输入有关信息，最终点击暂存和打印就可以直接生成一份标准的、符合国家有关标准的病历文书。同时，由于医生工作站中提供一系列专用的模板引用和病历继承的方法，可以大大缩短医生的病历制作时间。（3）医生工作站系统

卫生部2002年颁发的“医院信息系统基本功能规范”，新增加了医生工作站，并将其作为临床信息系统的构成部分。它对医生工作站系统的定义是协助医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。5.4.2电子病历模板格式介绍

依据医院信息系统设计思想及特点，结合各个医院实际情况，制定电子病历模板编写规范，为统一电子病历书写格式提供参考。（1）病历纸格式要求：Ａ．纸张尺寸

按照国际现行标准和卫生部《病历档案管理规范》要求，一般以A4幅面（210mm*297mm）为宜。Ｂ．页面设置

应统一设置页面的规格，页边距、装订位置、装订线、页眉、页脚、每行字数、行距等要求应符合《病历档案管理规范》。Ｃ．版面要求

每页中的行数、字符数、字符间距、行间距等要求必须一致。Ｄ．病案纸样式首页和续页：正文字号为5号，宋体。“入院记录”、“病程记录”名称用3号，黑体。“一般项目名称”、“主诉”、“现病史”、“个人史”、“初步诊断”等名称用5号字，黑体。页眉：“XXXXXX医院病历”用4号黑体，或“XX省XX市XX医院病历”；页眉也可用“姓名、科别、床位、病案号”。页脚：“第X页”小4号黑体。2．入院病历书写规范电子病历中的入院书写规范与传统的病案书写规范相比较，两者基本相同，内容可参见《医疗护理技术操作常规》（第四版）。目前，电子病历打印出来后仍手笔签名，有关规定如下：A．书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。B．电子病历打印后，由医生用蓝黑或红色笔在电子病历签名前再次签名，以负法律责任。C．上级医生对电子病历修改签名问题；在修改电子病历段落后与上行的第一个字对齐签名并署名日期，格式是（修改者：XXX日期：XXXX-XX-XX）5.4.3电子病历模板制作方法（１）电子病历模板的一般格式和制作要点（２）有提示按钮病历模板的制作．（３）制作带有自动提示用户输入信息的模板（４）制作能够自动弹出信息框的模板．5.2.2系统模型与数据信息的结