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2025年医保的自查报告

根据医保管理的相关要求，为进一步加强医保基金管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，现对本单位2025年医保工作开展全面自查，具体情况如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查工作的顺利开展，本单位高度重视，迅速成立了以单位主要领导为组长，医保办、财务科、医务科、护理部等相关科室负责人为成员的医保自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作责任到人。同时，制定了详细的自查工作方案，明确了自查的范围、内容、方法和时间节点，为自查工作的有序开展提供了有力保障。

本次自查工作采取全面自查与重点抽查相结合的方式，对本单位2025年1月1日至12月31日期间的医保服务行为、医保费用结算、医保政策执行等情况进行了全面深入的检查。自查范围涵盖了门诊、住院、药房、收费等各个环节，重点检查了医保目录执行情况、医疗服务项目收费情况、医保费用报销情况以及医保信息系统管理情况等。

二、医保工作基本情况

本单位是一家集医疗、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构，拥有床位[X]张，开设了内科、外科、妇产科、儿科、中医科等多个临床科室，配备了先进的医疗设备和专业的医护人员。本单位于[具体年份]开始开展医保服务，目前已与城镇职工医保、城乡居民医保等多个医保统筹地区签订了服务协议，为广大参保患者提供了便捷、优质的医疗服务。

2025年，本单位共接待医保患者[X]人次，其中门诊医保患者[X]人次，住院医保患者[X]人次。医保基金收入共计[X]万元，其中门诊医保基金收入[X]万元，住院医保基金收入[X]万元。医保费用报销比例达到了[X]%，为参保患者减轻了医疗费用负担。

三、自查发现的问题及整改情况

（一）医保政策宣传力度不够

部分医护人员对医保政策的理解不够深入，导致在为患者提供服务时，不能准确、全面地向患者宣传医保政策，影响了患者对医保政策的知晓率和满意度。同时，本单位在医保政策宣传方面的形式较为单一，主要以张贴宣传海报、发放宣传资料等传统方式为主，缺乏创新和针对性，宣传效果不够理想。

整改情况：加强医护人员医保政策培训，定期组织医保政策专题讲座和业务培训，邀请医保部门专家进行授课，提高医护人员对医保政策的理解和掌握程度。同时，丰富医保政策宣传形式，充分利用医院官网、微信公众号、电子显示屏等新媒体平台，及时发布医保政策信息和医保服务指南，提高医保政策宣传的覆盖面和实效性。

（二）医保服务行为不规范

在自查过程中，发现部分医护人员存在医疗服务行为不规范的问题，主要表现为：一是病历书写不规范，存在病历内容不完整、诊断与治疗不符、医嘱与检查检验单不一致等问题；二是医疗服务项目收费不规范，存在重复收费、分解收费、超标准收费等问题；三是医保报销审核不严格，存在放宽入院指征、挂床住院、冒名顶替等违规行为。

整改情况：加强医护人员职业道德教育和业务培训，提高医护人员的法律意识和责任意识，规范医疗服务行为。建立健全病历质量管理长效机制，加强病历书写的日常监督和检查，定期开展病历质量评比活动，对病历书写不规范的医护人员进行批评教育和处罚。加强医疗服务项目收费管理，建立收费价格公示制度，定期对收费项目进行清理和规范，杜绝重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为。加强医保报销审核管理，严格执行医保报销政策和审核标准，建立医保报销审核台账，对医保报销审核情况进行实时监控和分析，对违规报销行为进行严肃处理。

（三）医保信息系统管理存在漏洞

本单位医保信息系统存在部分功能不完善、数据不准确、系统稳定性差等问题，导致医保费用结算不及时、医保报销数据上传不完整等问题，影响了医保服务的效率和质量。同时，医保信息系统安全防护措施不到位，存在数据泄露、网络攻击等安全隐患。

整改情况：加大对医保信息系统的投入和维护力度，及时更新和完善医保信息系统功能，提高系统的稳定性和准确性。加强医保信息系统数据管理，建立数据质量监控机制，定期对医保报销数据进行清理和核对，确保医保报销数据的真实性、准确性和完整性。加强医保信息系统安全防护，建立健全信息系统安全管理制度，加强网络安全防护措施，定期进行信息系统安全评估和漏洞修复，防止数据泄露、网络攻击等安全事故的发生。

（四）医保费用控制措施不力

本单位医保费用增长过快，医保基金支出压力较大。主要原因是：一是医疗服务需求不断增加，随着人口老龄化和疾病谱的变化，参保患者对医疗服务的需求不断增加，导致医保费用支出相应增加；二是医疗费用不合理增长，部分医护人员存在过度检查、过度治疗、滥用药品等问题，导致医疗费用不合理增长；三是医保费用控制措施不力，本单位在医保费用控制方面缺乏有效的激励约束机制，对医保费用支出的监控和管理不够严格。

整改情况：加强医保费用控制管理，建立健全医保费用控