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泰森腺囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，32岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“发现肛周肿物1月余，伴疼痛3天”于2025年7月15日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。月经规律，末次月经2025年7月8日，经期5天，经量中等，无痛经史。否认家族性遗传病史，配偶及子女健康状况良好。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因发现肛周右侧距肛门约2-处有一黄豆大小肿物，质地柔软，无明显疼痛、瘙痒及便血症状，未予重视。3天前劳累后自觉肿物增大，伴明显胀痛，行走及坐位时疼痛加剧，夜间影响睡眠，无发热、寒战，无排便困难及黏液脓血便。自行外用“马应龙麝香痔疮膏”2天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查体见肛周右侧一约3-×2-大小肿物，质软，边界清，触痛明显，无波动感，指检直肠黏膜光滑，未触及异常肿块，指套无染血。门诊以“泰森腺囊肿”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认重大手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：26岁结婚，配偶健康，2020年自然分娩1子，现孩子健康。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经，末次月经2025年7月8日。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高163-，BMI23.3kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：肛周皮肤清洁，右侧距肛门约2-处可触及一3-×2-大小肿物，呈椭圆形，质地柔软，边界清晰，表面皮肤色泽正常，无红肿及破溃，触痛（+），无波动感，按压时无分泌物溢出。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿块及硬结，齿状线处未触及明显赘生物，指套退出时无染血。肛门镜检查：直肠下段黏膜充血水肿不明显，齿状线清晰，泰森腺开口无明显红肿及分泌物堵塞。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-15）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。血糖：5.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：肛周超声（2025-07-15）：右侧肛周皮下可见一大小约3.1-×2.0-×1.8-的无回声区，边界清晰，形态规则，壁薄光滑，内部透声好，后方回声增强，CDFI：其内及周边未见明显血流信号。提示：右侧肛周皮下囊性肿物，考虑泰森腺囊肿。

3.心电图（2025-07-15）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前主要存在肛周疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，行走、坐位时疼痛加剧，影响日常生活及睡眠。无排尿困难、排便困难等症状，饮食、睡眠受疼痛影响，食欲稍下降，夜间因疼痛易醒。

2.心理状态评估：患者因肿物位于隐私部位，且疼痛影响生活，出现焦虑情绪，担心疾病性质及治疗效果，对手术存在一定恐惧心理。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，提示轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者已婚，配偶及家人支持度高，愿意陪同就医及照顾。工作单位领导及同事对其病情表示理解，已安排好休假事宜。患者具备一定的文化程度，能够理解护理人员的健康指导，但对泰森腺囊肿相关知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与泰森腺囊肿压迫及炎症刺激有关，NRS评分6分。

2.焦虑与对疾病认知不足、担心手术及预后有关，SAS评分58分。

3.知识缺乏