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2025年延续护理工作制度(2篇)

延续护理工作制度一

一、延续护理工作目的

延续护理旨在为患者提供从医院到家庭的连续、全面、个性化的护理服务，确保患者在出院后能得到专业的健康指导和支持，促进患者康复，提高患者生活质量，减少疾病复发和再住院率，同时增强患者及家属对健康管理的认知和能力。

二、延续护理服务对象

1.患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等），需要长期康复和健康管理的患者。

2.经历重大手术（如心脏手术、癌症手术、关节置换手术等），术后需要康复指导和随访的患者。

3.病情不稳定、有较高再住院风险的患者。

4.老年患者、儿童患者以及生活不能自理或需要特殊护理的患者。

三、延续护理工作流程

1.出院前评估与计划制定

患者出院前2-3天，责任护士对患者进行全面评估，包括身体状况、疾病康复情况、心理状态、家庭环境、社会支持系统等。

与医生、康复治疗师等多学科团队成员共同讨论，根据患者的具体情况制定个性化的延续护理计划，明确护理目标、护理措施和随访时间。

向患者及家属详细介绍延续护理服务的内容、方式和重要性，发放延续护理服务手册，包括医院延续护理服务联系方式、常见问题解答等。

指导患者及家属正确使用各种康复设备和药物，进行必要的技能培训，如伤口换药、胰岛素注射、康复锻炼等，并进行考核，确保患者及家属掌握相关技能。

2.出院后随访

电话随访：患者出院后1周内进行首次电话随访，了解患者出院后的身体状况、康复情况、用药依从性等，解答患者及家属的疑问，给予健康指导和心理支持。之后根据患者的病情和护理计划，定期进行电话随访，一般每1-2周一次。

家庭访视：对于病情复杂、行动不便或需要现场指导的患者，安排护士进行家庭访视。家庭访视前，护士应提前与患者及家属沟通，确定访视时间和内容。访视时，护士携带必要的设备和物品，对患者进行身体检查、康复评估，指导患者及家属进行康复训练、日常生活护理等，并根据患者的情况调整护理计划。家庭访视次数根据患者的病情和需求确定，一般每1-2个月一次。

门诊随访：对于需要定期复诊的患者，提醒患者按时到医院门诊复诊。在门诊随访时，护士协助医生对患者进行病情评估，提供护理建议和健康指导。

3.信息收集与反馈

护士在随访过程中，详细记录患者的健康信息、康复情况、护理问题及处理措施等，并及时录入延续护理信息系统。

定期对患者的信息进行分析和总结，评估延续护理服务的效果。对于存在的问题和不足，及时与多学科团队成员沟通，调整护理计划和服务方式。

将患者的健康信息和护理情况反馈给患者的主管医生，为医生的诊疗提供参考。

四、延续护理人员职责

1.责任护士

负责患者出院前的评估和延续护理计划的制定。

按照护理计划进行出院后随访，包括电话随访、家庭访视和门诊随访等。

为患者及家属提供健康指导和心理支持，解答患者及家属的疑问。

收集患者的健康信息，及时录入延续护理信息系统，并进行分析和反馈。

与医生、康复治疗师等多学科团队成员密切合作，共同为患者提供优质的延续护理服务。

2.护士长

负责延续护理工作的组织和管理，制定延续护理工作流程和质量控制标准。

定期对延续护理工作进行检查和评估，确保护理服务的质量和安全。

组织护士进行业务培训和考核，提高护士的专业素质和服务能力。

协调各部门之间的关系，保障延续护理工作的顺利开展。

3.医生

参与患者出院前的评估和延续护理计划的制定，为护理工作提供专业的医疗建议。

根据患者的病情和康复情况，调整治疗方案和用药计划。

对护士在随访过程中遇到的疑难问题提供技术支持和指导。

五、延续护理质量控制

1.建立延续护理质量控制小组，由护士长、责任护士和医生组成，定期对延续护理工作进行质量检查和评估。

2.制定延续护理质量控制标准，包括随访及时率、护理计划落实率、患者满意度等指标，定期对各项指标进行统计和分析。

3.定期组织护士进行业务学习和培训，提高护士的专业素质和服务能力。

4.对患者进行满意度调查，了解患者对延续护理服务的意见和建议，及时改进护理工作。

5.定期召开延续护理工作会议，总结工作经验，分析存在的问题，制定改进措施。

六、延续护理工作安全管理

1.加强护士的安全教育，提高护士的安全意识和风险防范能力。

2.严格遵守护理操作规程和消毒隔离制度，防止交叉感染和医疗事故的发生。

3.在家庭访视时，护士应注意自身安全，提前了解患者家庭环境和周边情况，必要时可安排陪同人员。

4.妥善保管患者的健康信息和护理记录，确保信息安全和保密。

七、延续护理工作的资源保障

1.医院应配备必要的设备和物品，如血压计、血糖仪、康复器材等，以满足延续护理工作的需要。

2.合理安排护士的工作时间和工作量，确保护士有足够的时间和精力开展延续