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2025年医院打击欺诈骗保专项治理工作自查报告

为深入贯彻落实国家、省、市关于打击欺诈骗保专项治理工作的决策部署，进一步规范医疗服务行为，维护医保基金安全，我院高度重视，积极开展了2025年打击欺诈骗保专项治理自查工作。现将自查情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）组织动员部署

我院迅速召开了打击欺诈骗保专项治理工作动员大会，院领导班子、各科室负责人及相关工作人员参加了会议。会上，传达了上级有关文件精神，强调了打击欺诈骗保工作的重要性和紧迫性，并对专项治理工作进行了全面部署。成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保专项治理工作有序开展。

（二）开展宣传培训

为提高全院职工对欺诈骗保行为的认识和防范意识，我院组织开展了多层次、多形式的宣传培训活动。一是通过医院内部网站、微信公众号、宣传栏等渠道，广泛宣传医保政策法规和打击欺诈骗保的重要意义，发布典型案例，提高职工的法律意识和风险意识。二是邀请医保部门专家来院进行专题培训，详细解读医保政策和监管要求，分析常见的欺诈骗保行为及防范措施，使职工深入了解医保政策和相关法律法规。三是各科室组织开展了内部培训，结合本科室实际情况，对医保政策和服务规范进行再学习、再培训，确保每一位职工都能准确掌握医保政策和服务要求。

（三）全面自查自纠

按照专项治理工作要求，我院组织各科室对医保服务行为进行了全面自查自纠。一是对医保报销流程进行了梳理，检查是否存在违规操作、虚假报销等问题。二是对病历质量进行了检查，查看病历书写是否规范、真实，是否存在挂床住院、冒名顶替、过度检查、过度治疗等问题。三是对药品和医用耗材的使用情况进行了核查，检查是否存在超范围用药、不合理用药、串换药品和耗材等问题。四是对医保收费项目进行了清理，查看是否存在重复收费、分解收费、自立项目收费等问题。

在自查过程中，各科室认真对照医保政策和服务规范，逐一排查存在的问题，并建立了问题台账。对发现的问题，及时进行了整改，确保医保服务行为规范、合规。

二、自查发现的问题及整改情况

（一）病历书写不规范问题

部分病历存在书写不及时、内容不完整、诊断与治疗不符等问题。例如，有的病历病程记录不详细，对患者的病情变化和治疗措施记录不及时；有的病历手术记录书写简单，未详细描述手术过程和手术结果；有的病历诊断与用药、检查项目不匹配，存在过度治疗的嫌疑。

针对以上问题，我院加强了病历质量管理，组织医护人员进行了病历书写规范培训，提高了医护人员的病历书写水平。同时，建立了病历质量检查制度，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时进行整改，并对相关责任人进行了批评教育和处罚。

（二）医保报销审核不严问题

在医保报销审核过程中，存在审核不严格、把关不到位的情况。例如，有的医保报销单据存在涂改、伪造的现象，但审核人员未能及时发现；有的医保报销项目与病历记录不符，但审核人员仍给予报销。

针对以上问题，我院加强了医保报销审核管理，完善了医保报销审核流程，增加了审核环节和审核人员。同时，加强了对审核人员的培训和考核，提高了审核人员的业务水平和责任意识。对审核中发现的问题，及时进行了调查处理，并对相关责任人进行了严肃问责。

（三）药品和医用耗材使用不合理问题

部分科室存在药品和医用耗材使用不合理的情况。例如，有的科室存在超剂量用药、超疗程用药的问题；有的科室存在不合理使用高价药品和耗材的问题；有的科室存在药品和耗材浪费的现象。

针对以上问题，我院加强了药品和医用耗材的管理，建立了药品和医用耗材使用监测制度，定期对药品和医用耗材的使用情况进行分析和评估。对使用不合理的药品和耗材，及时进行了调整和停用。同时，加强了对医护人员的用药指导和培训，提高了医护人员的合理用药水平。

（四）医保收费不规范问题

部分科室存在医保收费不规范的情况。例如，有的科室存在重复收费、分解收费的问题；有的科室存在自立项目收费、超标准收费的问题；有的科室存在医保收费项目与实际服务不符的问题。

针对以上问题，我院加强了医保收费管理，组织财务人员和医保管理人员对医保收费项目进行了全面清理和规范。对存在问题的收费项目，及时进行了调整和纠正。同时，建立了医保收费监督制度，定期对医保收费情况进行检查和审计，对发现的问题及时进行处理。

三、下一步工作计划

（一）持续加强医保政策宣传培训

进一步加大医保政策宣传力度，创新宣传方式和方法，提高职工和参保患者对医保政策的知晓率和理解度。定期组织医保政策培训，不断更新医护人员的医保知识，提高医护人员的医保服务水平。

（二）完善医保管理制度

建立健全医保管理制度，进一步完善医保服务流程和审核机制，加强对医保服务行为的监督和管理。加强与医保部门的沟通协调，及时了