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2025年医院全面提升医疗质量行动自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等六部门联合印发的《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，我院积极响应，全面开展了医疗质量提升行动自查工作。现将自查情况报告如下：

一、行动开展基本情况

自全面提升医疗质量行动开展以来，我院高度重视，迅速成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各职能科室负责人及临床、医技科室主任为成员的医疗质量提升行动领导小组。领导小组多次召开专题会议，制定了详细的实施方案，明确了工作目标、任务和责任分工，确保行动有序推进。

同时，我院通过多种形式广泛宣传全面提升医疗质量行动的重要意义，组织全体医务人员参加相关培训和学习，提高了医务人员对医疗质量重要性的认识，增强了参与行动的积极性和主动性。

二、自查工作开展情况

（一）医疗质量管理体系建设

1.制度建设：我院对现有的医疗质量管理制度进行了全面梳理和完善，修订和补充了一系列核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术安全核查制度等。确保各项制度符合国家法律法规和行业规范要求，具有较强的可操作性。

2.组织架构：进一步健全了医疗质量管理组织架构，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专业委员会，明确了各委员会的职责和工作流程。定期召开委员会会议，对医疗质量、药事管理、医院感染等方面的问题进行讨论和决策，为医疗质量的持续改进提供了组织保障。

3.质量控制：建立了院、科两级质量控制体系，各科室成立了质量控制小组，负责本科室的医疗质量日常监控和管理。医院定期组织医疗质量检查和考核，对发现的问题及时反馈并督促整改。同时，充分利用信息化手段，建立了医疗质量监测指标体系，实时监测医疗质量关键指标，为医疗质量评估和决策提供了科学依据。

（二）医疗服务行为规范

1.依法执业：严格执行医疗卫生法律法规和规章，加强对医务人员依法执业的管理。定期组织医务人员进行法律法规培训和考核，确保医务人员熟悉并遵守相关法律法规。加强对医师、护士执业证书的注册和管理，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。通过自查，未发现我院存在违法违规执业行为。

2.诊疗规范执行：加强对临床诊疗指南和技术操作规范的培训和学习，要求医务人员严格按照规范开展诊疗活动。定期对临床科室的诊疗行为进行检查和评估，重点检查病历书写质量、合理用药、手术操作规范等方面。通过检查发现，大部分医务人员能够严格执行诊疗规范，但仍有个别医务人员存在病历书写不规范、用药不合理等问题，针对这些问题，我们已及时进行了整改。

3.医疗安全管理：强化医疗安全意识，建立健全医疗安全管理制度和应急预案。加强对医疗风险的评估和预警，对高风险诊疗活动进行重点监控。定期组织医疗安全培训和演练，提高医务人员应对医疗安全事件的能力。加强对手术室、重症监护室、急诊科等重点部门的管理，确保医疗安全。通过自查，我院医疗安全管理工作总体情况良好，但仍存在一些薄弱环节，如个别科室急救设备维护不及时、医疗废物管理不规范等，针对这些问题，我们已采取了相应的整改措施。

（三）医疗技术管理

1.技术准入：严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，建立了医疗技术准入管理制度。对开展的医疗技术进行全面梳理和评估，严格审核新技术、新项目的开展资质和条件。未经批准的医疗技术不得开展临床应用。通过自查，我院开展的医疗技术均符合相关规定，未发现违规开展医疗技术的情况。

2.技术规范：加强对医疗技术操作规范的培训和考核，要求医务人员严格按照规范进行操作。定期对开展的医疗技术进行质量评估和监测，确保医疗技术的安全有效。同时，鼓励医务人员积极开展新技术、新项目的研究和应用，不断提高医疗技术水平。

（四）药事管理

1.药品采购与供应：严格执行药品采购相关规定，通过省级药品集中采购平台采购药品，确保药品质量和供应。加强对药品采购、验收、储存、养护等环节的管理，建立了完善的药品质量管理制度。定期对药品进行盘点和检查，及时处理过期、变质药品。通过自查，我院药品采购与供应管理工作规范有序，未发现药品质量问题。

2.合理用药：加强对临床用药的管理，建立了合理用药监测制度。定期对临床科室的用药情况进行检查和分析，重点监测抗菌药物、激素类药物、抗肿瘤药物等的使用情况。通过开展合理用药培训和宣传教育活动，提高了医务人员的合理用药意识。通过自查发现，我院抗菌药物使用基本合理，但仍存在个别科室抗菌药物使用率偏高的问题，针对这一问题，我们已采取了相应的干预措施。

3.药学服务：加强药学服务工作，提高药师参与临床药物治疗的能力。建立了临床药师查房制度，临床药师定期参与临床科室的查房和会诊，为临床用药提供专业的建