1例肺间质纤维化合并感染呼吸衰竭患者的个案护理.docxVIP

1例肺间质纤维化合并感染呼吸衰竭患者的个案护理

患者张某，男，68岁，因“活动后气促加重伴发热5天”于2023年9月12日10:00由急诊收入呼吸与危重症医学科。既往有特发性肺间质纤维化（IPF）病史3年，未规律使用抗纤维化药物（自诉因“药物副作用大”自行停药）；否认高血压、糖尿病史；吸烟史40年（20支/日），已戒2年；否认家族遗传病史。

一、入院时评估

生命体征：T38.5℃，P112次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP135/80mmHg，SpO?85%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状与体征：神志清楚，精神萎靡，呈端坐呼吸，口唇发绀，辅助呼吸肌参与呼吸（可见三凹征）；双肺听诊：双肺底广泛Velcro啰音（符合IPF特征），右下肺可闻及湿啰音；心率112次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

-动脉血气分析（鼻导管3L/min）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??24mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症合并高碳酸血症）。

-血常规：WBC12.8×10?/L，NEUT%89.2%，CRP86mg/L，PCT0.5ng/mL（提示细菌感染）。

-胸部CT（2023.9.12）：双肺弥漫网格影、蜂窝肺（以双下肺胸膜下为主，符合IPF），右下肺见斑片状高密度影（边界模糊），考虑合并肺部感染。

-痰培养（9.12）：待回报（9.14回报为肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感）。

心理社会评估：患者因反复气促、发热影响睡眠及进食，自述“喘得睡不着，饭也吃不下”，对疾病进展存在恐惧，担心“治不好”；家属（老伴及儿子）陪同，均表示积极配合治疗，但对IPF认知不足，需健康指导。

二、护理诊断与目标

1.气体交换受损与肺间质纤维化致肺泡-毛细血管膜增厚、肺部感染加重通气/血流比例失调有关。目标：24小时内SpO?维持≥90%（鼻导管或无创通气下），3日内血气分析PaO?≥60mmHg。

2.清理呼吸道无效与IPF致气道黏液高分泌、感染后痰液黏稠及呼吸肌疲劳有关。目标：3日内痰液变稀薄，可有效咳出，每日痰量≤50mL。

3.体温过高与肺部感染致炎症反应有关。目标：24小时内体温降至38℃以下，3日内体温恢复正常。

4.活动无耐力与缺氧、感染消耗及呼吸肌做功增加有关。目标：5日内可床边坐立10分钟无明显气促（SpO?≥90%）。

5.焦虑与疾病急性加重、呼吸困难及对预后的不确定感有关。目标：3日内焦虑评分（GAD-7量表）≤7分（轻度焦虑）。

6.潜在并发症肺性脑病、电解质紊乱、深静脉血栓（DVT）。目标：住院期间无并发症发生。

三、具体护理措施及实施过程

（一）改善气体交换，纠正呼吸衰竭

1.氧疗与通气支持：入院时SpO?85%（鼻导管3L/min），立即遵医嘱调整为无创正压通气（NIV），参数初始设置：IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O，FiO?40%。连接后密切观察患者配合度（无明显抵抗）、呼吸频率（30次/分→28次/分）及SpO?（85%→92%）。30分钟后复查血气：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg，提示通气改善，维持NIV并每2小时监测SpO?及生命体征。

-注意事项：固定面罩时避免过紧（以能插入1指为宜），防止压疮；每2小时检查面部皮肤（鼻根、颧骨处无发红）；指导患者闭口用鼻呼吸，减少漏气；若患者出现烦躁、SpO?持续＜90%或PaCO?＞50mmHg，及时报告医生评估是否需气管插管有创通气（本例患者NIV后2小时SpO?稳定在92%-94%，未进展）。

2.体位管理：协助取半卧位（床头抬高45°），背后垫软枕支撑，减少腹部脏器对膈肌的压迫，增加肺通气量；指导患者双手扶床栏，利用上肢力量辅助呼吸，降低呼吸肌耗氧。

（二）促进痰液排出，控制肺部感染

1.呼吸道湿化与排痰：

-雾化吸入：每日3次（09:00、15:00、21:00），药物为生理盐水2mL+氨溴索30mg+布地奈德1mg+特布他林5mg（稀释至4mL），每次15分钟。雾化前协助拍背（从下至上、由外向内，避开脊柱及肩胛骨，力度以患者无疼痛为宜），雾化后鼓励患者深吸气后用力咳嗽（咳嗽时按压腹部辅助用力）。

-痰液观察：记录每日痰量（入院第1日约80mL，黄色黏稠；第3日约40mL，白色黏痰；第5日约20mL，少量白色泡沫痰），发现痰液变脓性或量骤增时及时留取标本复查痰培养。

-吸痰护理：患者因乏力偶有痰液滞留，予经口吸痰（负压150-200mmH