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1例宫颈癌晚期腰部疼痛患者的护理

患者王某，女，52岁，已婚，农民，因“宫颈癌放化疗后2年，腰部疼痛进行性加重1月”于2023年8月15日收入肿瘤科。入院时主诉：腰部持续性钝痛，夜间及变换体位时加重，疼痛评分（NRS）6-7分，伴右下肢麻木、乏力，偶有恶心、食欲减退，近1月体重下降3kg。既往史：2021年6月因“接触性出血”确诊宫颈鳞癌IIIB期，行同步放化疗（外照射50Gy/25次+后装治疗6Gy×4次，顺铂化疗4周期），末次治疗时间2021年12月。辅助检查：盆腔MRI提示宫颈局部复发（3.5cm×3.0cm），腹膜后淋巴结肿大（最大2.0cm×1.8cm），腰椎MRI见L4椎体骨转移灶（约1.2cm×1.0cm）；骨扫描提示L4、右侧髂骨异常浓聚；血常规：Hb92g/L（轻度贫血），肝肾功能正常；疼痛评估量表（BPI）显示疼痛对情绪、睡眠、活动能力影响评分为4-5分（0-10分）。

一、疼痛动态评估与针对性干预

入院后立即建立疼痛护理单，采用“多维度动态评估法”：①数字评分法（NRS）每日评估4次（晨起、午后、睡前、夜间痛醒时），结合面部表情量表（FPS-R）观察无法准确表达时的疼痛反应；②评估疼痛特征：定位（L3-L5棘突旁为主，向右臀部放射）、性质（静息痛+爆发痛，静息痛以酸胀痛为主，爆发痛为针刺样）、诱因（翻身、久坐、咳嗽时加重）、缓解因素（平卧位屈膝屈髋、口服止痛药后1小时缓解）；③评估疼痛对生活质量的影响：睡眠（每晚觉醒3-4次）、活动（需搀扶行走，不能自行如厕）、情绪（焦虑自评量表GAD-7评分12分，提示中度焦虑）。

药物镇痛方案实施：根据WHO癌痛三阶梯原则，结合患者疼痛强度（NRS≥4分）及既往未规范使用阿片类药物史，初始予硫酸吗啡缓释片15mgq12h口服，同时滴定爆发痛剂量（即释吗啡片5mg/次，24小时内爆发痛≤3次为达标）。用药第3天，患者主诉夜间仍有2次爆发痛（NRS5分），调整缓释吗啡剂量至20mgq12h，即释吗啡增至7.5mg/次，3日后疼痛控制稳定（静息痛NRS2-3分，爆发痛≤1次/日）。

重点观察与处理：①便秘管理：阿片类药物使用第2日开始出现排便困难，予乳果糖15mlbid口服+双歧杆菌三联活菌胶囊2粒tid调节肠道菌群，指导每日饮水1500-2000ml（心肾功能允许），进食火龙果、燕麦等高纤维食物，第4日排出软便1次；②恶心干预：初始用药后出现轻度恶心（无呕吐），予甲氧氯普胺10mgtid口服，3日后症状缓解；③镇静监测：用药初期患者诉“白天犯困”，评估嗜睡评分（ECOG）1分（能正常活动但需额外休息），未予调整剂量，5日后耐受。

非药物镇痛措施：①物理干预：采用低频经皮电神经刺激（TENS），电极片放置于L3-L5棘突旁及右侧环跳穴，频率100Hz，强度以患者耐受为度（约30mA），每日2次，每次30分钟，干预后患者主诉“腰部紧绷感减轻”；②中医辅助：请针灸科会诊，予肾俞、大肠俞、委中穴温针灸（艾条燃烧至患者感局部温热但无灼痛），每周3次，配合腰部中药塌渍（方剂：川芎、当归、延胡索、透骨草各15g，粗盐50g，分装布袋蒸热后外敷），每次20分钟，温度控制在45-50℃（用手腕内侧试温）；③认知行为干预：每日15分钟正念呼吸训练（指导患者取半卧位，双手放于腹部，专注感受呼吸时腹部起伏，默念“吸-放松，呼-释放”），联合渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松每组肌肉10秒），干预1周后患者自述“晚上能更快入睡”。

二、症状综合管理与功能维护

营养支持：患者因疼痛、焦虑导致食欲减退（每日进食量约平时1/3），采用“阶梯式营养干预”：①饮食指导：制定“疼痛缓解期优先进食”计划（即口服止痛药后1小时药物起效时为进餐黄金期），推荐流质-半流质过渡（如鱼肉粥、鸡蛋羹、豆腐脑），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）；②营养补充：口服营养补充剂（全营养配方粉，50g/次，2次/日，温水冲调），监测血清前白蛋白（入院时180mg/L，2周后升至210mg/L）；③贫血干预：因Hb92g/L（轻度贫血），予多糖铁复合物胶囊0.15gqd口服+维生素C0.1gtid促进铁吸收，指导进食动物肝脏、菠菜等高铁食物，2周后复查Hb98g/L。

活动与体位管理：针对“腰部活动受限+右下肢麻木”，制定“保护性活动计划”：①体位指导：卧床时取“屈膝侧卧位”（双膝间夹软枕，腰部垫10cm高软枕），减少腰椎压力；坐立时使用腰部支撑垫（厚度8-10cm，硬度适中），每次坐立不超过30分钟；②功能锻炼：每日2次床上康复训练（踝泵运动：双足背伸-跖屈各20次/组×3组；股四头肌等长收缩：绷紧大腿肌肉保持5秒，放松5秒，20次/组×3组