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1例鼻咽癌气管切开病人的个案护理

患者张某，男，56岁，因“鼻咽癌放化疗后2年，渐进性呼吸困难1月”于2023年8月12日收入我科。患者2021年6月确诊为鼻咽低分化鳞状细胞癌（T4N2M0，IVa期），规律行根治性同步放化疗（顺铂+5-FU方案化疗3周期，鼻咽部+颈部淋巴结三维适形放疗70Gy/35次），疗效评价为部分缓解。近1月无诱因出现呼吸费力，夜间平卧时加重，伴声音嘶哑、吞咽梗阻感，外院喉镜提示“双侧声带麻痹，喉腔狭窄约50%”，胸部CT示“颈部放疗后纤维化，气管上段受压变形”，为进一步治疗收入院。入院时生命体征：T36.8℃，P96次/分，R24次/分（浅快），BP135/82mmHg，SpO?90%（未吸氧）。神志清，焦虑貌，强迫坐位，三凹征（+），气管居中，颈部可见放疗后色素沉着及散在瘢痕，未触及肿大淋巴结。专科检查：气管切开前经鼻导管吸氧（2L/min）时SpO?92%，双肺呼吸音粗，可闻及吸气性哮鸣音；间接喉镜下见喉腔黏膜充血水肿，声门裂约3mm，双侧声带固定于旁正中位。实验室检查：血常规WBC7.2×10?/L，N68%；血气分析pH7.43，PaO?68mmHg，PaCO?42mmHg；肝肾功能、凝血功能未见异常。入院诊断：鼻咽癌放化疗后；喉返神经麻痹（双侧）；喉梗阻（III度）。入院当日在局麻下行“气管切开术”，选择第3-4气管环切开，置入7.0号金属套管（带内管），术后安返病房。以下为具体护理过程：

一、术后24小时重点护理（气道管理与并发症预防）

术后返回病房时，患者取半坐卧位（床头抬高30°），颈部略前倾减少套管对气管前壁的压迫。套管固定带为棉质材料，与皮肤间可容纳1指（约1cm），打外科结防止松脱。密切监测生命体征，每15分钟记录1次，术后2小时内SpO?维持在95%-98%（无需额外吸氧），P88-92次/分，R18-20次/分（节律规则）。

气道湿化与吸痰护理：术后即刻予气道湿化，采用“加热湿化器+间断雾化”联合模式。加热湿化器设置温度34-37℃，湿度100%（绝对湿度≥33mgH?O/L），避免气道黏膜干燥。雾化液为生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg，每6小时1次，雾化时指导患者用口深吸气、鼻缓慢呼气，确保药物沉积至下呼吸道。吸痰遵循“按需吸痰”原则，初始2小时内患者因手术刺激痰液较多（白色泡沫痰，量约5ml/次），每1-2小时吸痰1次；2小时后痰液减少，改为每3-4小时评估1次（听诊气管区有痰鸣音、患者出现咳嗽或SpO?下降至93%以下时吸痰）。吸痰时严格无菌操作：戴无菌手套，使用12号一次性吸痰管（外径≤套管内径的1/2），插入深度超过套管末端1-2cm（约15cm），负压设置为150-200mmHg（成人），边退边旋转吸引，每次吸痰时间＜15秒，两次吸痰间隔＞2分钟，吸痰前后予纯氧吸入2分钟。观察痰液性状：术后4小时内痰中带少量血丝（考虑手术创面渗血），未予特殊处理；术后8小时痰液转为白色黏液，量约3-5ml/次，黏稠度II度（拉出后呈长丝，易断），提示湿化效果良好。

切口护理：气管切开处敷料为无菌纱布“Y”形剪开包裹套管，每日更换2次（晨起及晚间护理时），若渗液污染及时更换。换药时用0.5%碘伏棉球由内向外环形消毒切口周围皮肤（范围直径5cm），清除切口边缘血痂及分泌物，观察切口周围皮肤有无红肿、渗液、异味。术后2小时切口少量渗血（敷料可见直径2cm淡红色渗液），予无菌纱布加压包扎；术后6小时渗血停止，切口干燥，周围皮肤无红肿。套管内管每4小时取出清洗1次（术后24小时内痰液较多时缩短至每2小时），清洗流程：取出内管→用含酶清洗液浸泡5分钟→软毛刷刷洗管腔及边缘→流动水冲洗干净→高压蒸汽灭菌（备用内管提前灭菌备用）。

并发症观察：术后重点监测有无出血、皮下气肿、套管脱落等并发症。术后2小时内每30分钟检查切口敷料及套管内痰液颜色，未发现活动性出血；触诊颈部、胸部皮下未及握雪感（排除皮下气肿）；套管固定带松紧适宜，患者翻身时由护士协助托扶套管，防止牵拉。术后6小时患者主诉切口轻微疼痛（NRS评分2分），未予镇痛药物，通过分散注意力（播放轻音乐）缓解。

二、术后3-7天护理（痰液管理与营养支持）

术后第3天，患者生命体征平稳（T36.5-36.8℃，P78-82次/分，R16-18次/分，SpO?96%-98%），痰液量减少至2-3ml/次，黏稠度I度（稀痰，易吸出）。切口敷料干燥，周围皮肤无红肿，愈合良好（甲级愈合）。此时护理重点转为促进排痰、加强营养及心理支持。

气道管理调整：减少雾化频次至每日3次（晨、中、晚），加热湿化器温度维持34℃，观察痰液性状调整湿化参数。指导患者有效咳嗽：取坐位，深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽（腹部收缩辅助），咳