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2025年关于医院医保管理制度汇编

第一章医保管理组织架构与职责划分

第一节医保管理决策层

医院设立医保管理委员会，作为医保管理最高决策机构，由院长任主任，分管医疗、财务的副院长任副主任，成员包括医保科、医务科、财务科、护理部、药学部、信息科及各临床科室负责人。主要职责涵盖：

1.审定医院医保管理制度、年度工作计划及考核方案；

2.研究解决医保政策执行中的重大问题（如DRG/DIP支付争议、跨科室协作难题）；

3.审批医保基金风险预警预案及超支应对措施；

4.每季度召开专题会议，听取医保运行分析报告，调整管理策略。

第二节医保管理执行层

医保科为医院医保管理专职部门，设4个岗位，编制8-10人，具体职责如下：

-审核岗（2-3人）：负责医保费用事前、事中、事后全流程审核，重点核查药品/耗材适应症匹配性、诊疗项目合理性、医保目录编码准确性；每日抽取在院患者病历进行动态监控，对次均费用超预警值20%、药占比超过35%的病例启动科室约谈程序。

-结算岗（2-3人）：对接医保经办机构完成月度/年度结算，核对住院、门诊慢特病、日间手术等各类费用数据；每月5日前提交结算清单，15日前完成经办机构反馈问题整改，25日前完成清算对账，确保基金拨付及时率≥98%。

-数据岗（1-2人）：维护医院医保信息系统与国家/省级医保平台对接，保障HIS系统、电子病历与医保编码（15项国家医保信息业务编码）一致性；每日监控数据上传完整率（要求≥99.5%）、准确率（要求≥99%），异常数据2小时内定位原因并修正。

-培训岗（1-2人）：制定年度医保培训计划（每季度1次全员培训，每月1次重点科室专项培训），编制《医保政策操作手册（2025版）》，涵盖DRG分组规则、门诊共济政策、耗材集中带量采购医保支付标准等内容；培训后组织闭卷测试，合格率需达95%以上，未达标人员需参加补考。

第三节临床与辅助科室职责

各临床科室设立医保联络专员（由副主任或主治以上医师兼任），负责本科室医保政策落实、病历规范书写及费用管控。具体要求：

-严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，优先选用甲类药品及国家集采中选产品，自费药品使用需经患者或家属签字确认；

-住院患者需符合“住院指征”（参照《住院患者疾病诊断和治疗质量评估标准》），禁止挂床住院、分解住院；

-手术类病例需提前1个工作日提交《医保特殊诊疗审批表》，经医保科审核备案后方可实施；

-药学部需每月统计科室药品占比、耗材占比，对排名前5%的高消耗科室发送预警通知；

-检验、影像科室需严格执行“合理检查”原则，避免重复检查（如72小时内已做同项目检查无特殊情况不得重复开具）。

第二章参保与就医管理规范

第一节参保人员信息管理

1.职工医保：新入职员工须在入职3个工作日内提交参保资料（身份证、社保卡复印件），人事科协同医保科完成参保登记，确保当月参保率100%；离职人员社保关系转移需在离职次月5日前完成，避免断缴。

2.居民医保：门诊患者需主动出示医保电子凭证或社保卡，收费处须核对参保状态（通过医保系统实时查询），未参保人员需告知其及时参保；住院患者入院24小时内完成医保登记，因特殊原因延迟的需提交书面说明，经医保科审批后备案。

3.异地就医：异地参保患者需提供《异地就医备案表》（可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“异地就医备案”小程序线上提交），备案类型区分“跨省异地住院”“跨省异地门诊”；未备案患者按参保地政策降低报销比例，费用差额由患者自行承担；医保科每日核查异地就医备案完成率，要求≥97%。

第二节就医流程规范

-门诊环节：医师开具处方需符合“急性病3天量、慢性病7天量、特殊病种1个月量”规定，门诊慢特病患者需持《门诊慢特病待遇认定表》就诊，处方量不超过2个月；

-住院环节：入院时需核对患者身份（人证卡一致），留存社保卡/医保电子凭证截图；住院期间变更医保类型（如职工转居民）需24小时内提交变更申请及证明材料，经医保科审核后调整结算方式；

-出院环节：出院带药遵循“限品种、限剂量”原则（一般不超过14天量，特殊情况不超过30天量），出院诊断需与住院期间主要治疗内容一致，避免“诊断升级”；

-转诊转院：需外院治疗的患者，经科室讨论、医务科审核后开具《转诊转院证明》，医保科备案；接收外院转诊患者时，需查验转诊证明并留存复印件，确保符合“分级诊疗”要求。

第三章医保费用审核与结算管理

第一节全流程费用审核标准

-事前审核：医师开具诊疗项目前需通过医院医保智能审核系统（嵌入HIS）进行实时校验，系统自动拦截超目录、超限定支