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临床护理质量控制标准操作手册

前言

护理质量是医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。为进一步规范临床护理行为，提升护理服务内涵，确保护理安全，特制定本《临床护理质量控制标准操作手册》（以下简称《手册》）。本《手册》旨在为各级护理人员提供清晰、可操作的质量控制指引，促进护理工作的标准化、规范化和精细化，从而持续改进护理质量，为患者提供更优质、高效、安全的护理服务。本《手册》适用于本院所有临床护理单元及护理人员。

一、编制依据与基本原则

（一）编制依据

本《手册》的编制严格遵循国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，主要依据包括但不限于：国家卫生健康委员会（原卫生部）发布的《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、《护理文书书写基本规范》，以及医院感染管理相关法规、患者安全目标等。同时，结合本院实际情况及护理工作特点进行制定。

（二）基本原则

1.以患者为中心原则：始终将患者安全和需求放在首位，确保各项护理措施均有利于患者康复，提升患者满意度。

2.科学性与实用性相结合原则：标准制定基于最新的护理科学证据和临床实践经验，内容力求科学、严谨，同时注重操作的可行性和实用性。

3.全面性与重点性相结合原则：涵盖临床护理主要环节和关键流程，突出对患者安全有重要影响的质量控制点。

4.动态性与持续改进原则：本《手册》为指导性文件，将根据国家政策、行业标准更新及本院护理质量持续改进的需要，定期进行评审和修订。

二、组织架构与职责分工

（一）护理质量管理委员会

医院护理质量管理委员会是全院护理质量控制的最高决策与指导机构，由分管院长、护理部主任、科护士长及资深护理专家组成。其主要职责包括：审批护理质量控制相关制度、标准与计划；定期召开会议，分析护理质量现状，研究解决质量问题；监督《手册》的执行与落实。

（二）护理部

护理部是护理质量管理委员会的常设执行机构，负责全院护理质量控制的组织、协调、指导、监督与评价工作。具体包括：组织制定和修订本《手册》；制定年度护理质量控制计划与目标；组织开展全院性护理质量检查与考核；收集、分析质量数据，发布质量报告；组织质量改进项目的实施与推广。

（三）科室护理质量控制小组

各临床科室成立由护士长任组长，骨干护士为成员的科室护理质量控制小组。其职责为：根据本《手册》及相关专项标准，结合科室特点制定具体实施细则；每日对本科室护理质量进行自查自纠；定期组织科内质量分析会，及时发现并整改问题；按要求上报质量数据及不良事件；落实护理部下达的质量改进措施。

（四）各级护理人员

所有护理人员是护理质量控制的直接执行者和参与者，对其岗位职责范围内的护理质量负直接责任。应严格遵守本《手册》及各项操作规程，主动参与质量控制与改进活动，积极上报护理不良事件。

三、基础护理质量控制标准

（一）患者入院与出院护理

1.入院护理：热情接待患者，核对信息，介绍环境、规章制度及主管医护人员；评估患者病情、心理状态及自理能力；及时完成入院护理记录，执行入院医嘱。

2.出院护理：遵医嘱办理出院手续，进行出院健康指导（用药、饮食、活动、复诊等）；协助整理用物，征求患者意见；护送患者至病房门口或电梯口。

（二）患者身份识别

1.严格执行“查对制度”，至少使用两种身份识别方法（如姓名、病历号），禁止仅以床号作为识别依据。

2.进行各项操作（给药、输血、采集标本、检查、手术等）前，必须主动与患者或其家属核对身份信息。

3.对意识不清、无法沟通的患者，应与家属或陪同人员核对，并核对腕带信息。

（三）晨晚间护理

1.晨间护理：协助患者洗漱、更衣、整理床单位；观察病情，进行口腔护理、皮肤护理；协助患者采取舒适体位。

2.晚间护理：协助患者洗漱、泡脚，整理床单位，创造安静舒适的睡眠环境；观察病情变化，协助患者排便。

（四）生命体征监测

1.严格按照医嘱或护理级别要求的频次测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

2.测量方法正确，仪器设备完好，数据准确记录；异常结果及时报告医师并处理。

（五）饮食与营养护理

1.遵医嘱给予饮食指导，协助患者进食/水；观察患者进食情况及有无不良反应。

2.对鼻饲患者，严格执行鼻饲操作规程，确保胃管在位、固定妥善，鼻饲液温度适宜，观察耐受情况。

（六）晨晚间护理、口腔护理、头发护理、皮肤护理、压疮预防

1.保持患者口腔清洁、无异味，黏膜完整。

2.协助患者梳理头发，保持整洁。

3.定期为患者擦浴或沐浴，更换床单位及衣物，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤完整性受损。

4.对卧床患者，定时协助翻身、叩背，使用减压床垫，保持床单位平整干燥，积极预防压疮发生。

（七）生命体征监测

按医嘱及护理级别准确