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ICU人工气道维护:核心规范

前言

ICU患者病情危重，人工气道是维持呼吸功能的重要通道，其维护质量直接关系到患者的治疗效果和预后。据相关研究显示，规范的人工气道管理可使呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率降低40%以上，住院时间缩短3-5天。本规范基于最新临床指南和循证医学证据，结合ICU实践经验，系统阐述人工气道维护的核心流程和关键技术，旨在为临床医护人员提供标准化操作指引，最大限度降低并发症风险，保障患者安全。

人工气道评估

评估频率与时机

每班次至少进行1次全面评估，病情变化（如血氧下降、气道压力升高）时立即复评。

气管插管/切开后2小时内完成首次评估并记录。

评估内容

1.气道通畅性

观察指标：呼吸频率、胸廓起伏对称性、呼吸机波形（流速-容量环是否规则）。

预警信号：吸气峰压＞35cmH?O、潮气量波动＞20%、SPO?＜92%（吸氧浓度≥60%时）。

2.导管位置与深度

确认方法：胸部X线片（插管尖端位于隆突上2-3cm）、听诊双肺呼吸音是否对称。

固定标记：记录气管插管外露长度（门齿/鼻尖刻度），切开导管记录皮肤外长度。

3.患者耐受度

镇静评分：RASS评分维持在-2~0分，避免过深镇静导致咳嗽反射抑制。

躁动管理：使用约束带时需每2小时松解1次，检查皮肤完整性。

维护规范

气道湿化

人工气道建立后，正常的鼻、咽腔湿化功能丧失，干燥气体可导致气道黏膜损伤、分泌物干结。理想湿化目标为：气体进入气道时温度37℃，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L。

1.湿化方式选择

加热湿化器（HH）：适用于机械通气患者，设置温度37±1℃，水位线维持在刻度范围内，每日更换湿化罐无菌水。

热湿交换器（HME）：用于短期通气（＜96小时）或转运时，禁忌症包括：潮气量＜700ml、气道分泌物黏稠、体温＜32℃。

2.湿化效果评估

有效指标：分泌物稀薄可吸出，气道阻力＜15cmH?O·L?1·s?1。

并发症处理：若出现湿化过度（痰液呈泡沫状），降低湿化器温度至35℃；湿化不足（痰痂形成），增加湿化量并每4小时气道冲洗1次（生理盐水3-5ml/次）。

吸痰管理

1.吸痰指征

呼吸机报警（气道压力高、潮气量低）、听诊闻及痰鸣音、SPO?较前下降≥3%。

2.操作规范

无菌原则：使用一次性吸痰管，严格手卫生，吸痰管直径≤气管导管内径的1/2（成人通常选择12-14Fr）。

负压控制：成人-80~-120mmHg，儿童-60~-80mmHg，避免负压过大损伤黏膜。

吸痰深度：插入至遇到阻力后回退0.5-1cm，禁止暴力插管。

3.并发症预防

低氧血症：吸痰前给予100%氧气2分钟，吸痰时间＜15秒/次，两次间隔≥3分钟。

心律失常：吸痰过程中持续监测心电监护，出现室性早搏立即停止操作并给予纯氧。

气囊管理

气囊压力是预防误吸和气道黏膜损伤的关键，理想气囊压力为25-30cmH?O（推荐使用专用压力监测仪）。

1.压力监测

频率：每4小时监测1次，每次吸痰后复评，躁动或呛咳患者增加监测频次。

监测方法：将压力传感器连接气囊充气口，缓慢注气至指针稳定在目标范围。

2.气囊放气与充气

放气指征：无明确证据支持常规放气，仅在怀疑气囊破裂或更换导管时进行。

充气技巧：采用“最小闭合容积法”——缓慢注气至吸气末无漏气声，再注气0.5ml。

管道固定

1.固定方式

经口插管：使用胶布交叉固定于面颊，避免压迫口角（可贴水胶体保护），每班更换胶布位置。

气管切开：采用专用固定带（宽度≥2cm），松紧度以能插入1指为宜，每日更换固定带并清洁颈部皮肤。

2.体位管理

抬高床头30°-45°（预防误吸），每2小时翻身1次，翻身时专人固定导管，避免牵拉。

并发症预防

1.VAP预防集束化措施

每日评估拔管指征、声门下吸引（每4小时1次）、手卫生、呼吸机管路每周更换、避免长时间镇静。

监测指标：VAP发生率（≤2.5例/1000机械通气日）、气道菌落数（痰培养＞10?CFU/ml需警惕感染）。

2.气道黏膜损伤

避免反复插管、吸痰管选择合适型号、维持气囊压力在目标范围。

环境控制

1.病室管理

温度22-24℃，湿度55%-65%，每日通风2次（30分钟/次），空气消毒机持续运行（每2小时更换滤网），空气净化标准为每小时换气12次。

2.人员管控

限制探视人数（≤2人/次），进入ICU需戴口罩、帽子，接触患者前进行手消毒。手卫生执行率需≥95%，严格执行六部洗手法；物体表面使用含氯消毒剂（500mg/L）消毒，每日2次。

应急处理流程

导管堵塞

识别：吸气峰压＞40cmH?O，无法吸出分泌物。

处理：立即给予生理盐水10ml冲洗，若无效使用尿激酶（5000U/5ml）注入