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1例甲状腺癌术乳糜漏堵管患者的个案护理

患者女性，48岁，因“发现左侧甲状腺结节2年，超声提示恶性可能”于2023年8月12日收入甲乳外科。既往体健，无高血压、糖尿病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。入院后完善相关检查，甲状腺功能正常，颈部增强CT提示左侧甲状腺下极可见一1.5cm×1.2cm低回声结节，边界不清，内见沙粒样钙化，左侧中央区可见3枚肿大淋巴结（最大约0.8cm×0.6cm），考虑甲状腺癌伴中央区淋巴结转移可能。8月15日在全麻下行“左侧甲状腺癌根治术（全甲状腺切除+左侧中央区淋巴结清扫+喉返神经探查术）”，术中冰冻病理回报：左侧甲状腺乳头状癌，中央区淋巴结2/5枚转移。术后常规放置左侧颈前区负压引流管1根（引流管为14号硅胶管，末端连接100ml负压球），术后第1日引流出淡血性液体约80ml，第2日转为淡红色液体约60ml，患者无声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤表现，生命体征平稳。

一、乳糜漏及堵管事件发生经过

术后第3日晨，责任护士巡视时发现患者引流管内液体呈乳白色，负压球内液体静置后可见分层（上层为脂肪层，下层为澄清液体），引流量约120ml/24h。立即报告医生，结合引流液苏丹Ⅲ染色阳性（镜下可见橘红色脂肪颗粒），确诊为“左侧颈淋巴清扫术后乳糜漏”。医嘱予禁食、静脉营养支持，皮下注射奥曲肽0.1mgq8h抑制淋巴液分泌，同时保持引流管通畅。术后第5日，引流量增至200ml/24h，颜色呈乳白色，质地黏稠。术后第6日08:00，患者主诉左侧颈部肿胀感加重，观察负压球内仅引出约10ml乳白色液体，负压球未完全充盈（正常负压球应呈塌陷状态），挤压引流管时感觉阻力增大，回抽无液体引出，考虑引流管堵管。立即触诊患者左侧颈前区，可触及约5cm×4cm质软包块，边界不清，皮温正常，无压痛；听诊未闻及血管杂音；监测生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP122/78mmHg，SPO?98%。

二、护理评估与分析

1.局部评估：堵管后颈部肿胀范围5cm×4cm，引流管通畅性丧失，乳糜液积聚可能增加感染风险，且持续漏出会导致营养丢失。

2.全身评估：患者术后第6日未进食，静脉营养支持（脂肪乳250ml+氨基酸500ml+葡萄糖1000ml+电解质），查血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良；血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，无感染迹象；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，基本正常。

3.心理状态：患者因引流管堵管、颈部肿胀及禁食产生焦虑情绪，主诉“担心恢复不好，会不会要二次手术”，睡眠质量下降（夜间入睡困难，每日睡眠约4小时）。

4.堵管原因分析：乳糜液含大量脂肪颗粒及蛋白质，静置后易凝固；患者术后活动减少（因颈部制动），淋巴液流速减慢，加重凝固；负压球未及时更换（术后第5日引流量200ml，负压球容量100ml，未及时倾倒导致负压不足）。

三、针对性护理措施

（一）引流管堵管紧急处理

1.通畅性恢复：戴无菌手套，先轻挤引流管近皮肤端，尝试通过压力传导疏通；若无效，用20ml无菌注射器抽取生理盐水5ml，连接引流管末端，缓慢回抽（避免用力过猛导致淋巴瘘口扩大），抽出约2ml乳白色凝块后，再缓慢注入生理盐水3ml冲洗（压力≤20mmHg），重复3次后，可见乳白色液体缓慢流入负压球，回抽无阻力，确认通畅。

2.负压维持：更换新的100ml负压球（原负压球因液体过多已失去负压），挤压球囊至完全塌陷后连接，确保有效负压（-80至-120mmHg），标记引流管刻度（距皮肤出口处10cm），班班交接。

3.局部观察：每2小时触诊颈部肿胀区域，记录大小变化（术后第6日10:00肿胀5cm×4cm，14:00缩小至4cm×3cm，20:00未触及明显包块）；每小时观察引流液颜色、性质、量，术后第6日10:00-16:00引流出乳白色液体80ml，16:00-24:00引流出60ml，提示堵管解除后积聚的乳糜液逐渐引出。

（二）乳糜漏综合管理

1.饮食干预：术后第6日堵管解除后，医生评估瘘口无扩大，予过渡至“中链甘油三酯（MCT）饮食”（中链脂肪酸可直接经门静脉吸收，减少淋巴液生成）。责任护士联合营养科制定饮食方案：早餐：MCT油冲调米粉（MCT油10ml+米粉30g+温水200ml）、蒸蛋1个；午餐：MCT油炒鸡胸肉（MCT油15ml+鸡胸肉50g）、素炒青菜100g、小米粥100ml；晚餐：MCT油蒸鳕鱼（MCT油10ml+鳕鱼80g）、豆腐汤150ml；加餐：无糖酸奶100ml（无脂）。每日总热量约15