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2025版医院试管婴儿(IVF)知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为保障您在接受体外受精-胚胎移植（IVF）及相关辅助生殖技术（ART）治疗过程中的知情权与选择权，根据《人类辅助生殖技术管理办法》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等相关规定，现向您充分告知以下内容。请您在签署本同意书前，仔细阅读并理解所有信息，如有疑问可随时向经治医生咨询。

一、治疗方案及实施流程说明

本周期为您制定的辅助生殖技术方案为：__________（如常规IVF、卵胞浆内单精子显微注射ICSI、植入前胚胎遗传学检测PGT等，需根据患者具体情况填写）。治疗流程分为以下阶段，各阶段操作需严格遵循临床规范：

（一）控制性超促排卵（COH）

通过使用促性腺激素等药物（具体药物名称：__________，剂量：__________）刺激卵巢，促使多个卵泡同步发育。用药期间需定期进行阴道超声监测卵泡发育（频次约每2-3天1次）及血清性激素水平检测（如雌二醇E2、促黄体生成素LH等），以调整药物剂量。当主导卵泡直径达18-20mm且激素水平符合标准时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）或促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）触发排卵（扳机），扳机后34-36小时进行取卵手术。

（二）取卵手术

在阴道超声引导下，通过穿刺针经阴道穹窿进入卵巢，抽取卵泡液获取卵母细胞。手术采用静脉麻醉（麻醉药物：__________），麻醉风险详见《麻醉知情同意书》。取卵后需留观1-2小时，观察有无腹痛、阴道出血等不适。

（三）精液处理与体外受精

男方需在取卵当日通过手淫法采集精液（若无法采集，可能需行睾丸/附睾穿刺取精），实验室将对精液进行优化处理（如密度梯度离心法），筛选优质精子。根据治疗方案，卵母细胞将与精子进行常规IVF共培养或通过ICSI技术直接注射单精子完成受精。

（四）胚胎培养与评估

受精后，胚胎在模拟母体环境的培养箱中发育（培养条件：37℃、5%CO?、饱和湿度）。实验室将在受精后第1天（原核期）、第3天（卵裂期）、第5-6天（囊胚期）评估胚胎质量，记录卵裂球数目、碎片率、细胞均匀度等指标（如：第3天胚胎评分为__________级，囊胚评分为__________期__________级）。

（五）胚胎移植

根据患者年龄、胚胎质量、子宫环境等因素，选择新鲜周期或冻融周期移植（本周期移植类型：__________）。移植过程通过宫颈管将1-2枚优质胚胎送入宫腔（移植胚胎数目：__________枚，胚胎阶段：__________），手术无需麻醉，术后建议静卧30分钟，避免剧烈运动。

（六）黄体支持与妊娠确认

移植后需使用黄体酮类药物（如地屈孕酮、黄体酮针剂、阴道缓释凝胶等）支持黄体功能，用药持续至妊娠10-12周（具体方案：__________）。移植后14天检测血清hCG确认生化妊娠，移植后28-30天行阴道超声检查确认临床妊娠（孕囊位置、胎心搏动）。

二、潜在风险与并发症告知

尽管医疗团队将严格遵循诊疗规范并采取风险防控措施，但辅助生殖技术仍存在以下不可完全避免的风险，可能影响治疗结局甚至危害健康：

（一）药物相关风险

1.卵巢过度刺激综合征（OHSS）：发生率约5%-10%（重度OHSS1%），与患者年龄、BMI、基础窦卵泡数及促排卵药物反应相关。表现为腹胀、恶心呕吐、少尿、胸水/腹水，严重者可出现血栓形成、肝肾功能损伤。轻度OHSS可通过休息、补液缓解；中重度需住院治疗，必要时取消本周期移植。

2.药物过敏反应：促排卵药物、麻醉药物或黄体支持药物可能引发皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏症状（发生率0.1%），需立即停药并抗过敏治疗。

3.其他代谢影响：部分患者可能出现暂时性体重增加、情绪波动、乳房胀痛等，通常随药物代谢缓解。

（二）手术相关风险

1.取卵术并发症：

-出血：穿刺可能损伤卵巢血管或邻近器官（如膀胱、肠管），导致阴道出血或腹腔内出血（发生率约0.5%-1%），少量出血可自行停止，大量出血需手术止血。

-感染：术后可能发生盆腔炎、卵巢脓肿（发生率0.1%），表现为发热、腹痛，需抗生素治疗。

-麻醉风险：静脉麻醉可能引发低血压、呼吸抑制（发生率0.01%），由麻醉医师全程监护处理。

2.胚胎移植并发症：极少数情况下可能出现宫颈损伤出血、胚胎移植失败（胚胎未进入宫腔），需再次尝试移植。

（三）实验室操作风险

1.受精失败或异常受精：常规IVF可能因精子活力不足、透明带异常等导致完全不受精（发