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1例急性脑梗死患者静脉溶栓个案护理

患者张某，男，65岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2023年8月15日9:10由120送入我院急诊。患者家属代诉：当日6:30晨起时发现患者右侧上肢持物不稳，下肢行走拖地，说话含糊不清，无头痛、呕吐，无意识丧失及抽搐，未自行处理，立即拨打120。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否认冠心病、房颤病史，吸烟史30年（约10支/日），偶饮白酒（约50ml/周）。

急诊评估与溶栓前准备

9:15到达急诊后，护士立即启动脑卒中绿色通道，予以平车转运至抢救室，持续心电监护，监测生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP165/95mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。神经系统查体：意识清楚，混合性失语（能理解指令但表达困难），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力2级（近端可抬离床面，远端无法持物），右侧下肢肌力3级（可对抗重力但无法对抗阻力），左侧肢体肌力5级；右侧偏身痛觉减退；双侧巴氏征（+）（右侧明显）。NIHSS评分12分（意识水平0分，提问1分，命名1分，凝视1分，面瘫2分，上肢运动3分，下肢运动2分，共济失调0分，感觉1分，语言1分，构音障碍0分，忽视0分）。

9:20急查血常规（WBC7.8×10?/L，PLT185×10?/L）、凝血功能（PT12.3s，INR1.05，APTT35.2s，FIB3.2g/L）、随机血糖8.5mmol/L、肝肾功能（未见异常）、心肌酶谱（正常范围）。9:25急诊头颅CT提示“左侧基底节区未见高密度影（排除脑出血），左侧大脑中动脉供血区可见轻微低密度影（早期缺血改变）”。结合病史（发病时间4.5小时）、NIHSS评分及影像学结果，符合阿替普酶静脉溶栓适应症（无禁忌症：无出血倾向、未使用抗凝药物、无严重肝肾疾病等）。

9:30责任护士配合医生向患者家属详细解释溶栓治疗的必要性、风险（颅内出血、全身出血等）及获益（早期开通血管改善预后），家属签署《静脉溶栓治疗知情同意书》。同时，护士快速建立2条静脉通路（左上肢肘正中静脉），一条用于溶栓药物输注，另一条用于常规补液及急救用药；备好急救物品（吸引器、气管插管包、除颤仪）及止血药物（氨甲环酸、鱼精蛋白）；调整病室温度至24℃，减少人员走动，保持环境安静。

静脉溶栓实施与过程监护

9:40开始溶栓治疗，阿替普酶剂量按0.9mg/kg计算（患者体重70kg，总剂量63mg），其中10%（6.3mg）于1分钟内静脉推注，剩余90%（56.7mg）使用输液泵以60分钟匀速静滴（泵速56.7ml/h，配置为50ml生理盐水+56.7mg阿替普酶）。

溶栓过程中，护士每15分钟监测1次生命体征及神经功能变化：

-9:40（溶栓开始）：BP162/92mmHg，P76次/分，意识清楚，右侧上肢肌力2级，下肢3级，NIHSS评分12分。

-9:55（推注后15分钟）：BP158/88mmHg（目标值180/105mmHg），患者诉“右侧肢体有麻木感”，无头痛、恶心，右侧鼻唇沟稍对称，伸舌右偏减轻，肌力未变化。

-10:10（静滴30分钟）：BP155/85mmHg，患者能发出单字（如“水”“疼”），右侧上肢可抬举至肩水平（肌力3级），下肢可床边坐起（肌力4级），NIHSS评分降至8分（提问0分，命名0分，面瘫1分，上肢运动2分，下肢运动1分，感觉0分，语言0分）。

-10:40（溶栓结束）：BP152/82mmHg，患者能说短句（如“我要喝水”），右侧上肢可持水杯（肌力4级），下肢可扶床行走（肌力4级），NIHSS评分5分（面瘫1分，上肢运动1分，下肢运动1分，语言1分）。

溶栓全程密切观察出血倾向：皮肤黏膜无瘀点瘀斑，牙龈无渗血，鼻腔无出血，留置导尿（溶栓前已置管）尿液清亮，大便未排（患者诉无便意）。

溶栓后24小时密切监护

溶栓结束后，患者转入神经重症监护室（NICU），继续每30分钟监测BP、P、R、SpO?至2小时，之后每小时监测至24小时。重点观察：

-神经功能变化：每小时评估意识（GCS评分）、瞳孔、肢体肌力及语言功能。溶栓后2小时，患者可完成“伸左手”“闭眼”等指令（GCS评分15分），右侧上肢肌力4级（可持笔书写简单字），下肢肌力4+级（可独立行走5米），NIHSS评分3分（面瘫0分，上肢运动0分，下肢运动1分，语言0分）。

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