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青少年网络成瘾个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，15岁，初三学生，籍贯为某市，现与父母共同居住。患者为独生子女，家庭经济状况中等，父母均为企业职员，父亲因工作繁忙每周在家时间约3天，母亲主要负责家庭事务，但日常多专注于家务与自身娱乐，对患者关注较少。患者小学至初一期间学业成绩良好，班级排名稳定在15-20名（班级共50人），初二下学期开始接触手机游戏，初三上学期逐渐出现网络依赖，最终发展为网络成瘾，于202X年X月X日由父母陪同就诊，拟进行为期4周的个案护理干预。

（二）病史采集

患者初二下学期（202X年X月）因同学推荐开始玩一款多人在线竞技游戏，初期每日上网时长约2-3小时，主要集中在放学后及周末。初三上学期（202X年X月）因学业压力增大，患者逐渐通过延长上网时间缓解压力，每日上网时长增至5-6小时，周末甚至超过10小时，以玩游戏和刷短视频为主。此后，患者上网时间不断延长，至就诊前1个月，每日上网时长稳定在10-12小时，常常从放学后17:00开始，持续至次日凌晨3:00-4:00，白天上课期间嗜睡、注意力不集中，作业基本无法完成。

患者父母初期采用批评、指责甚至没收手机的方式干预，但患者反应激烈，出现摔东西、离家出走等行为，亲子关系急剧恶化。近3个月，患者体重下降3kg，食欲减退，每日仅进食1-2餐，且多为泡面、零食等快餐食品；睡眠紊乱，入睡困难，夜间易醒，白天精神萎靡；极少参与线下社交，与以前的朋友逐渐断联，仅通过网络与游戏队友交流。学业成绩大幅下滑，初三上学期期末考试班级排名降至第42名，多门科目不及格（数学38分、英语45分，满分100分）。

（三）生理评估

一般体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；身高172cm，体重58kg，BMI19.6（正常范围18.5-23.9）；皮肤黏膜无黄染、皮疹，毛发分布均匀；眼结膜轻度充血（长期熬夜所致），咽部无充血；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

实验室检查：血常规：血红蛋白125g/L（男性正常参考值130-175g/L），红细胞计数4.5×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），白细胞计数6.2×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），血小板计数230×10?/L（正常125-350×10?/L）；血清生化：血清白蛋白38g/L（正常40-55g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（正常15-40U/L），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L）；尿常规、便常规均正常。

特殊检查：睡眠监测（多导睡眠图）：入睡潜伏期45分钟（正常＜30分钟），总睡眠时长4.5小时（青少年正常8-10小时），睡眠效率65%（正常＞85%），夜间觉醒次数4次（正常＜2次），无睡眠呼吸暂停及周期性肢体运动障碍；肺功能检查：肺活量2800ml（15岁男性正常参考值3500-4500ml），第一秒用力呼气量2.2L（正常＞2.5L），提示轻度通气功能下降；视力检查：左眼视力4.6，右眼视力4.5（半年前双眼视力均为5.0），存在轻度视力下降。

（四）心理评估

心理量表测评：采用症状自评量表（SCL-90）测评，总分168分（正常＜160分），其中焦虑因子分2.8（正常＜2.0），抑郁因子分2.5（正常＜2.0），人际关系敏感因子分2.3（正常＜2.0），其余因子分均在正常范围；焦虑自评量表（SAS）标准分65分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）标准分62分（正常＜53分，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁），提示轻度抑郁；网络成瘾量表（YIAT）评分85分（正常＜50分，50-69分为轻度成瘾，70-89分为中度成瘾，≥90分为重度成瘾），提示中度网络成瘾。

心理行为表现：患者就诊时情绪低落，眼神躲闪，回答问题时语速缓慢，对网络相关话题反应积极，对学业、生活等话题兴趣缺乏；自述“不上网就感觉心里发慌、坐立不安”，“学习太难了，根本学