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老年缺铁性贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，汉族，退休教师，因“乏力、头晕2月余，加重伴面色苍白1周”于202X年X月X日入院。患者独居，子女定居外地，日常由社区网格员定期探访；无烟酒嗜好，既往无药物过敏史，无手术、输血史。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现全身乏力，活动后（如步行50米、上下一层楼梯）症状加重，伴轻微头晕，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，头晕发作频率增加，每日3-4次，卧位起身时尤为显著，伴面色苍白、食欲减退（每日进食量较以往减少约1/3）、睡眠质量下降（每晚入睡困难，睡眠时间仅4-5小时），无黑便、呕血、腹痛、心慌、胸闷等不适。为明确诊治，遂至我院就诊，门诊查血常规示Hb72g/L，以“缺铁性贫血”收入老年病科。

（三）既往史

高血压病史10年，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在125-135/75-85mmHg，无头晕、头痛等并发症。

2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次，餐后服用），空腹血糖控制在5.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.0mmol/L，无糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。

否认冠心病、慢性胃病、慢性肝病、肾病等病史，否认恶性肿瘤病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高155cm，体重48kg，BMI20.0kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，皮肤干燥、弹性稍差，毛发干枯易断，指（趾）甲扁平、无光泽，未见反甲。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整，无气促、发绀。

循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无下肢水肿，毛细血管充盈时间约2秒。

消化系统：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀、腹泻、便秘。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级（正常5级），肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，闭目难立征阴性。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：Hb72g/L（女性正常参考值110-150g/L），RBC3.0×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），MCV75fL（正常82-100fL），MCH24pg（正常27-34pg），MCHC320g/L（正常316-354g/L），WBC5.5×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），PLT230×10?/L（正常125-350×10?/L），网织红细胞计数1.2%（正常0.5%-1.5%）。

铁代谢指标（入院第2天）：血清铁5.8μmol/L（正常9-30μmol/L），血清铁蛋白8μg/L（正常12-150μg/L），总铁结合力85μmol/L（正常40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度6.8%（正常20%-55%）。

其他实验室检查：粪便潜血试验（-）；空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.3%（正常4%-6%）；肝肾功能（ALT28U/L，AST25U/L，BUN5.2mmol/L，Scr78μmol/L）均正常；血脂（总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L）正常。

影像学及内镜检查：腹部超声示肝、胆、胰、脾未见明显异常；胃镜检查示胃黏膜轻度萎缩，未见溃疡、出血及肿瘤性病变；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（六）心理社会评估

患者因病情反复、子女不在身边，担心疾病预后及生活自理能力，表现出明显焦虑，自述“晚上总想着自己会不会好不了，给孩子添麻烦”，对缺铁性贫血的病因、治疗及护理知识了解较少，仅知道“要多吃补血的东西”，但不清楚具体食物种类及注意事项；经济状况良好，能承担治疗费用，社区支持系统尚可，但缺乏长期照护人员。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关

依据：患者乏力、头晕症状持续2月余，加重1周，活动后（步行50米）症状明显，脉搏98次/分（高于正常范围），血常规示Hb72g/L（中度贫血），四肢肌力4级。

（二）营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、胃黏膜轻度萎缩影响铁吸收有关

依据：患者血清铁5.8μmol/L、血清铁蛋白8μg/L（均低于正常），总铁结合力85μmol/L（高于正常）；存在食欲