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老年性黄斑变性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，退休教师，于202X年X月X日因“双眼视力进行性下降1年，加重1个月”入院。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、青光眼等慢性病史。患者育有1子1女，均体健，家属对患者病情较为关注，能配合医护人员开展护理工作。

（二）主诉与现病史

患者1年前无明显诱因出现双眼视力缓慢下降，初期表现为看远处物体模糊，阅读报纸时需放大字体，未引起重视，未到医院就诊，仅自行购买老花镜佩戴（度数从200度逐渐升至400度）。1个月前，患者自觉双眼视力下降速度加快，看近处物体时出现明显视物变形，如将直线看成曲线，阅读时部分文字缺失，偶有双眼干涩、酸胀感，无眼痛、眼红、畏光、流泪等症状。为求进一步诊治，遂到我院眼科就诊，门诊以“双眼老年性黄斑变性（右眼渗出型，左眼萎缩型）”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差（每日睡眠时间约5小时，入睡困难），食欲正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m2（正常范围）。

全身评估：意识清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

眼部专科评估：双眼睑无水肿、下垂，睑缘整齐，无倒睫、乱睫。结膜无充血、水肿，球结膜无出血点，穹窿结膜光滑。角膜透明，前房深度正常（右眼2.8mm，左眼2.7mm），房水清澈，无混浊、闪辉。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。晶状体轻度混浊（双眼均为C1N1P1级）。双眼裸眼视力：右眼0.1，左眼0.08；矫正视力：右眼0.2（+3.00DS/+0.50DC×180°），左眼0.1（+3.50DS/+0.75DC×175°）。眼底检查（直接检眼镜）：右眼黄斑区可见多个黄白色玻璃膜疣，部分融合，直径约100-200μm，中心凹反光消失，周边视网膜未见出血、渗出；左眼黄斑区可见地图样萎缩灶，范围约1.5PD（视盘直径），边界清晰，萎缩区内可见暴露的脉络膜血管，中心凹反光消失，周边视网膜未见明显异常。

（四）辅助检查

光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，黄斑中心凹视网膜厚度（CFT）为452μm（正常参考值260-300μm），视网膜色素上皮层（RPE）连续性中断，局部可见神经上皮层脱离，未见明显玻璃体牵拉；左眼黄斑区RPE层广泛萎缩，神经上皮层变薄，CFT为280μm，中心凹处神经上皮层厚度仅120μm（正常参考值150-200μm），未见水肿、出血。

眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见黄斑区散在点状高荧光（玻璃膜疣），静脉期开始出现荧光渗漏，晚期渗漏范围扩大，呈不规则片状高荧光，无明显新生血管；左眼动脉期即见黄斑区大片低荧光（萎缩灶），边界清晰，晚期无荧光渗漏，周边视网膜血管充盈正常，无异常血管吻合。

视野检查（静态视野）：双眼中心视野缺损，右眼中心暗点范围约5°，左眼中心暗点范围约8°，周边视野未见明显缺损。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围；空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），均正常；血脂：总胆固醇5.2mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L，轻度升高），低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L（正常参考值＞1