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连枷胸合并肺挫伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息与案例背景

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年X月X日14:30急诊入院。患者2小时前驾驶摩托车与小型货车相撞，撞击部位为左侧胸部，当即出现左侧胸壁剧烈疼痛，伴呼吸困难，活动时疼痛及呼吸困难加剧，无咯血、意识障碍，无腹痛、呕吐，无四肢活动障碍。由急救车送至我院，急诊行胸片检查提示“左侧第4-7肋骨多发性骨折，左侧肺挫伤”，为进一步治疗收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟戒酒。

（二）入院评估

一般情况评估

入院时体温（T）37.2℃，脉搏（P）102次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SaO?）92%（鼻导管吸氧3L/min下）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫半卧位，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无疱疹，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，左侧胸壁局部肿胀，其余部位无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估

左侧胸壁第4-7肋骨区域压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，该区域胸壁软化，范围约8cm×6cm，出现反常呼吸运动：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁外凸，与正常胸壁呼吸运动相反。左侧胸壁皮肤可见约3cm×2cm表皮擦伤，无活动性出血。双肺呼吸音粗，左侧肺呼吸音较右侧明显减弱，双肺可闻及散在湿啰音，以左侧肺下叶为主，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查评估

（1）影像学检查：急诊胸片（2025年X月X日14:00）示：胸廓对称，左侧第4-7肋骨可见多发性骨折线，断端明显移位，左侧肺野中下部见斑片状模糊高密度影，边界不清，提示肺挫伤；纵隔无明显移位，心影大小、形态正常，双侧肋膈角清晰，左侧肋膈角略变钝（考虑少量胸腔积液）。胸部CT（2025年X月X日16:00，入院后2小时）示：左侧第4-7肋骨粉碎性骨折，骨折断端移位明显，伴胸壁软组织肿胀、皮下气肿；左侧肺下叶见大片状渗出影，范围约5cm×4cm，密度不均匀，提示肺挫伤；左侧胸腔内见少量液性密度影，最大深度约1.5cm，提示少量胸腔积液（约100ml），右侧肺野清晰，纵隔结构清晰，无明显移位。

（2）血气分析：入院时（2025年X月X日14:40，吸氧3L/min下）血气分析结果：pH7.32，PaO?68mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?92%，BE-2.1mmol/L，HCO??18.5mmol/L，提示轻度呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，存在低氧血症。入院后12小时（2025年X月X日2:40，吸氧3L/min下）复查血气分析：pH7.35，PaO?75mmHg，PaCO?36mmHg，SaO?94%，BE-1.2mmol/L，HCO??19.8mmol/L，酸碱失衡及低氧血症较前改善。入院后48小时（2025年X月X日14:40，吸氧3L/min下）复查血气分析：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?96%，BE-0.5mmol/L，HCO??21.2mmol/L，血气指标恢复正常。

（3）实验室检查：入院时血常规（2025年X月X日14:50）：白细胞计数（WBC）11.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）82%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L，提示创伤后应激性白细胞升高。入院后3天（2025年X月X日14:50）复查血常规：WBC9.8×10?/L，N75%，Hb128g/L，PLT230×10?/L，白细胞及中性粒细胞比例较前下降。入院时血生化（2025年X月X日15:00）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L，钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖