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临终关怀文化关怀个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男性，68岁，汉族，退休小学语文教师，已婚，育有1子1女（均已成家，儿子本地工作、女儿外地工作），配偶身体健康。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制在130/80mmHg左右，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史。患者于2024年1月因“反复咳嗽、右侧胸痛2月”就诊当地医院，胸部CT示“右肺下叶占位性病变（4.5cm×3.8cm），纵隔淋巴结肿大，右侧中等量胸腔积液”，肺穿刺活检病理诊断为“右肺下叶腺癌（IV期，T2bN2M1a）”，基因检测示EGFR野生型，无靶向治疗指征。2024年2月至4月行培美曲塞（500mg/m2，d1）联合顺铂（75mg/m2，d1-3）化疗4周期，化疗后CT示病灶缩小至3.2cm×2.8cm、胸腔积液减少，但出现III度骨髓抑制（白细胞2.1×10^9/L，中性粒细胞1.0×10^9/L），予粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射qd×3天，白细胞恢复至5.8×10^9/L。2024年5月患者胸痛加重伴活动后呼吸困难，遂于5月15日入住我院肿瘤科，要求接受临终关怀护理。

（二）病情评估

症状评估：患者主诉右侧持续性钝痛，活动或深呼吸时加重，视觉模拟评分（VAS）7分，夜间因疼痛仅能入睡4小时，口服布洛芬0.2g缓解效果不佳；阵发性咳嗽伴少量白色黏痰，无咯血；平地行走10米即出现呼吸困难，休息5分钟后稍缓解，日常穿衣、如厕需家属协助，ECOG体力状态评分3分；食欲减退，每日进食量约为患病前1/2，近1个月体重从55kg降至52kg；无恶心呕吐、腹胀腹泻，大便每日1次（黄色软便），小便正常。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%（未吸氧）；神志清楚，精神萎靡，消瘦，睑结膜稍苍白；右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失，左侧呼吸音清；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：2024年5月16日血常规：白细胞5.2×10^9/L，中性粒细胞65%，血红蛋白98g/L（正常120-160g/L），血小板210×10^9/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（正常0-40U/L），总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原28.5ng/mL（正常0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段15.3ng/mL（正常0-3.3ng/mL）；胸部CT：右肺下叶病灶增大至3.8cm×3.5cm，纵隔淋巴结增多增大，右侧胸腔积液增至中大量（最大深度6.5cm）；心电图示窦性心律，大致正常。

（三）文化背景评估

价值观与死亡观念：患者受儒家文化影响，重视家庭团聚与“孝道”，希望子女常伴左右，注重“面子”，不愿在他人面前显露脆弱；忌讳主动谈论“死亡”“临终”，认为提及不吉利，虽知晓病情严重，但仍抱有“奇迹发生”的期待，抵触“生命即将结束”的现实，渴望在熟悉的家中度过最后时光，对医院环境有抵触。

生活与饮食偏好：北方人，长期居住本地，退休后习惯晨练（散步、太极），患病后因体力停止；饮食偏好清淡易消化的北方食物（小米粥、面条、馒头、炖菜），拒绝辛辣油腻生冷食物；认可中医养生，日常喜饮菊花茶、枸杞茶，认为“食疗优于药疗”。

家庭支持系统：配偶与子女关怀密切，儿子每日探望，女儿请假来院陪伴；家属初期误解“临终关怀=放弃治疗”，存在抵触情绪，希望“全力治疗”，但尊重患者意愿，愿意配合护理。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与肺腺癌侵犯右侧胸膜及纵隔淋巴结转移致组织压迫有关。依据：VAS评分7分，夜间痛影响睡眠，布洛芬效果不佳，CT示病灶增大及淋巴结转移，右侧胸廓体征异常。

（二）气体交换受损

与右侧中大量胸腔积液致肺组织受压、肺通气功能障碍有关。依据：活动后呼吸困难，ECOG3分，呼吸24次/分，SpO292%（未吸氧），CT示胸腔积液深度6.5cm，右侧呼吸音消失。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤慢性消耗、疼痛及呼吸困难致食欲减退、进食量减少有关。依据：近1个月体重降3kg（BMI18.5kg/m2，消瘦），每日进食量减半，血红蛋白98g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（正