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老年患者张某个案护理计划

一、案例背景与评估

（一）一般资料

张某，男性，78岁，汉族，已婚，退休教师，因“反复双侧膝关节疼痛5年，加重伴活动受限1个月”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L；无冠心病、脑卒中病史，无药物过敏史。患者独居，子女每周探视1次，经济状况良好，医疗费用以职工医保报销为主，对疾病认知程度中等，能配合治疗但存在焦虑情绪。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（入院时），身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m2（低于老年男性正常范围19.9-24.2kg/m2）。

专科评估：双侧膝关节肿胀，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（-）；膝关节活动度：左侧屈膝80°（正常135°）、伸膝-5°（正常0°），右侧屈膝75°、伸膝-8°；下肢肌力：左下肢肌力4级（能抗重力完成全关节活动，抗中等阻力），右下肢肌力4-级（能抗重力完成全关节活动，抗轻微阻力）；步态不稳，需家属搀扶行走，不能独立上下楼梯。

全身评估：意识清楚，精神状态一般，皮肤黏膜无黄染、出血点，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

（三）心理社会评估

患者入院后情绪焦虑，自述“担心以后站不起来，给子女添麻烦”，夜间入睡困难，每日睡眠时间约4小时，易醒。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）得分为48分（无抑郁）。患者社交活动减少，退休后主要以看书、散步为消遣，患病后因活动受限停止散步，社交圈子缩小，存在孤独感。家属对患者护理意愿强，但缺乏老年骨关节疾病护理知识，如不知如何协助患者进行康复训练、如何预防跌倒。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常50%-70%），血红蛋白115g/L（老年男性正常120-160g/L，轻度贫血），血小板235×10?/L（正常100-300×10?/L）；空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.5mmol/L（正常＜7.8mmol/L）；糖化血红蛋白7.6%（正常4%-6%）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常0-40U/L），肌酐98μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L）；血钙2.1mmol/L（正常2.0-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。

影像学检查：双侧膝关节X线片（202X年X月X日）示：双侧膝关节间隙变窄（内侧间隙尤著），软骨下骨硬化，边缘可见骨赘形成，符合膝关节退行性骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级）；腰椎MRI示：L3-L4、L4-L5椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压；骨密度检查（双能X线吸收法）：腰椎T值-2.8（正常T值≥-1.0，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松），诊断为骨质疏松症。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；下肢血管超声示双侧股动脉、腘动脉内膜毛糙，未见明显斑块形成，血流速度正常，无深静脉血栓形成。

二、护理问题与诊断

躯体活动障碍：与双侧膝关节退行性骨关节炎致关节活动受限、下肢肌力下降（左下肢4级，右下肢4-级）、骨质疏松有关；依据：患者膝关节活动度下降（屈膝＜85°），需搀扶行走，不能独立完成日常活动（如穿衣、如厕）。

营养失调：低于机体需要量，与糖尿病饮食控制过度、食欲下降（因关节疼痛影响进食）、轻度贫血有关；依据：BMI19.1kg/m2，血红蛋白115g/L，体重较半年前下降3kg，患者自述“吃饭没胃口，担心吃多了血糖高”。

焦虑：与疾病慢性迁延、担心活动能力丧失及给家庭带来负担