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消化系统肿瘤化疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，农民，于2025年3月因“反复上腹痛3月余，加重伴黑便1周”入院。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（处于正常范围下限）。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。既往有“慢性胃炎”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。有20年吸烟史（每日10支，已戒烟1年），15年饮酒史（每日饮白酒约100ml，已戒酒半年）。育有1子1女，均体健，家庭经济状况一般，医疗费用主要依靠新农合报销，家属对患者病情知情并支持治疗。

（二）病史采集

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后疼痛加重，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐及腹胀腹泻，未重视，自行服用“奥美拉唑”后症状稍缓解。1周前腹痛加重，转为烧灼样疼痛，夜间明显，严重影响睡眠，同时出现柏油样黑便，每日1-2次，每次量约50-100g，无呕血，伴乏力、食欲减退，近1周体重下降3kg。于当地医院就诊，查大便潜血试验（+++），血常规示血红蛋白102g/L，胃镜提示“胃窦部占位性病变”，病理活检示“低分化腺癌”，为进一步治疗转入我院。

（三）身体评估

全身情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜光滑无溃疡。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：上腹部局限性压痛，未触及包块，无腹水征，肛门指检未触及异常，指套无染血。

（四）辅助检查

胃镜检查（2025年3月10日，外院）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃窦部可见一溃疡型肿物，大小约2.5cm×3.0cm，基底凹凸不平，覆污秽苔，边缘隆起、质硬，取活检4块，病理提示“胃窦低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，癌组织浸润至黏膜下层”。

病理检查（2025年3月12日，我院会诊）：（胃窦）低分化腺癌，HER-2免疫组化染色（-），Ki-67指数约60%（提示肿瘤增殖活跃）。

腹部增强CT（2025年3月15日，我院）：胃窦壁增厚，局部见软组织密度影，增强扫描呈轻度强化，胃周脂肪间隙清晰，肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水征，提示胃癌（T2N0M0，ⅡA期）。

血常规（2025年3月16日，入院时）：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白95g/L（参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数230×10?/L。

肝肾功能（2025年3月16日，入院时）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值13-35U/L，轻度升高），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L，轻度降低），血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均在正常范围）。

肿瘤标志物（2025年3月16日，入院时）：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（参考值0-5ng/ml，升高），糖类抗原19-9（CA19-9）85U/ml（参考值0-37U/ml，升高），糖类抗原72-4（CA72-4）35U/ml（参考值0-6.9U/ml，升高）。

心电图（2025年3月16日，入院时）：窦性心律，大致正常心电图。

肺功能检查（2025年3月17日，我院）：通气功能正常，FEV1/FVC=85%，无通气障碍。

（五）心理社会评估

患者入院后得知患癌，表现出明显焦虑、恐惧，常独自哭泣，反复询问医护人员“我的病还能治好吗？”“化疗会不会很痛苦？”，对治疗前景缺乏信心。家属虽表示支持，但因对疾病及化疗知识了解不足，存在担忧情绪，尤其担心患者化疗后出现严重副作用。患者性格内向，社交活动少，患病后更显孤僻，主动沟通意愿不强。家庭经济状况一般，虽有新农合报销，但仍担心化疗费用给家庭带来负担。

二、护理问题与诊断

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