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2025年卫生院医保业务流程

以“便捷、规范、精准”为核心目标，深度融合智慧医保系统与人工服务，覆盖参保登记、就医结算、审核监管、异地就医、政策宣传等全环节，具体操作流程如下：

一、参保登记与信息维护流程

参保登记实行“线上线下双通道”服务模式，覆盖户籍居民、常住人口及流动人员。线下通过卫生院医保窗口办理，线上依托“国家医保服务平台”APP、“XX省医保”小程序等官方渠道自助申请。

线下办理步骤：

1.申请人携带身份证（或户口本）原件及复印件（异地参保需提供居住证），特殊群体（低保户、特困人员等）需额外提供相关证明材料（如低保证、特困供养证）。

2.窗口工作人员核对材料完整性后，通过医保信息系统录入参保人基本信息（姓名、身份证号、联系方式、参保类型等），同步校验是否存在重复参保、断缴等异常状态。

3.系统自动生成参保登记回执，注明参保生效时间（一般为当月1日或次月1日，具体以当地政策为准），并告知缴费方式（线上缴费渠道、银行代扣时间节点）。

线上办理步骤：

1.申请人登录“国家医保服务平台”APP，选择“居民参保登记”模块，上传身份证（或户口本）、居住证（异地参保）等电子材料，特殊群体需上传证明材料照片。

2.系统自动审核材料，1个工作日内反馈审核结果；审核通过后，参保人可通过“城乡居民医保缴费”模块完成保费缴纳，缴费成功即完成参保。

信息变更与注销：

参保人姓名、身份证号、参保类型等关键信息变更需线下办理，需提供变更证明（如户口本、公安机关证明）；非关键信息（如联系方式）可线上修改。注销登记需提供参保人死亡证明（或迁出证明），窗口工作人员核实后在系统中标记“终止参保”，同步推送至税务部门终止缴费关联。

二、门诊就医医保结算流程

门诊结算涵盖普通门诊、慢特病门诊、家庭医生签约服务等场景，实行“一站式”即时结算，患者仅需支付个人自付部分。

普通门诊流程：

1.患者持医保电子凭证（或社保卡、身份证）在挂号窗口完成身份核验，系统自动识别参保状态（正常/暂停/终止）。

2.接诊医生通过HIS系统调取患者医保信息，开具处方及检查单时，系统自动匹配医保目录（药品、诊疗项目、耗材），非目录项目需提前告知患者并签署自费同意书。

3.患者在收费窗口或自助机结算时，系统自动计算医保报销金额（根据参保类型、年度限额、报销比例）及个人自付金额。职工医保一般报销70%-80%，居民医保报销50%-60%（具体比例以当地政策为准），年度限额职工医保1500元-2000元，居民医保800元-1200元。

4.结算完成后，系统打印《门诊费用结算单》，包含总费用、医保统筹支付、个人账户支付（职工医保）、个人现金支付等明细，患者可通过扫码或现金完成自付部分缴纳。

慢特病门诊流程：

1.患者需提前在医保部门完成慢特病备案（如高血压、糖尿病、冠心病等），备案信息同步至卫生院HIS系统。

2.就诊时，医生在HIS系统中勾选“慢特病标识”，开具符合该病种目录的药品及检查项目（如高血压患者仅限开具降压药、心电图等）。

3.结算时，系统自动触发慢特病报销规则（报销比例较普通门诊高5%-10%，年度限额提升至3000元-5000元），并累计当年慢特病已用额度，超出部分自动转为普通门诊结算。

家庭医生签约服务结算：

签约患者就诊时，医生在系统中勾选“家庭医生签约”标识，系统自动匹配签约服务包对应的医保支付项目（如免费健康监测、年度体检部分项目）。服务包费用由医保基金按比例支付（一般70%），个人承担30%，结算流程与普通门诊一致。

异常情况处理：

-医保电子凭证无法调用：引导患者使用社保卡或身份证核验，同时检查网络连接，若系统故障，登记患者信息后优先诊疗，待系统恢复后补结算。

-报销比例不符：核对患者参保类型（职工/居民）、就诊类别（普通/慢特病）、年度累计金额，若属系统计算错误，人工修正后重新结算；若属政策限制（如超年度限额），向患者解释并出具《医保报销说明》。

三、住院医保业务流程

住院业务严格执行“先登记、后诊疗、再结算”制度，重点把控入院审核、在院监管、出院结算三个环节。

入院登记：

1.患者凭急诊/门诊医生开具的住院通知单，持医保电子凭证（或社保卡、身份证）到住院处办理入院。

2.工作人员通过医保系统核验参保状态（需正常参保且无欠费），登记患者姓名、身份证号、参保类型、联系人等信息，同步完成医保住院登记（备案）。

3.根据参保类型及病种收取住院押金（职工医保一般2000元-3000元，居民医保1500元-2500元），押金可通过现金、刷卡、扫码支付，开具《住院押金收据》。

在院管理：

1.主管