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2025年卫生院医保工作自查报告

2025年，XX镇中心卫生院严格按照国家、省、市关于医保工作的决策部署，在区医保局的指导下，以“规范管理、优化服务、保障基金安全”为核心目标，全面落实医保政策，持续完善内部管理机制，着力提升医保服务质效。现将本年度医保工作自查情况报告如下：

一、医保工作开展情况

（一）组织管理与制度建设

我院始终将医保工作作为重点民生工程纳入院务会常态化研究，成立了以院长为组长、分管副院长为副组长、医保科、医务科、财务科、各临床科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确“主要领导负总责、分管领导抓落实、职能科室具体执行、临床科室协同配合”的责任体系。全年召开医保专题会议12次，研究解决医保政策落实、基金监管、服务优化等具体问题23项。修订完善《医保管理制度汇编（2025版）》，涵盖医保审核、费用结算、病历管理、考核奖惩等18项制度，新增《DRG/DIP支付方式改革操作细则》《医保智能监控异常数据处理流程》等专项制度6项，形成“制度管权、流程管事、责任到人”的管理体系。

为提升全员医保政策水平，本年度组织医保专题培训16场，覆盖医务人员、村卫生室人员及后勤保障人员480人次，培训内容包括《2025年医保药品目录调整解读》《门诊慢特病资格认定规范》《医保电子凭证全流程应用》等，考核通过率100%。建立“医保科-科室质控员-责任医生”三级质控网络，每月抽取5%的医保病历（住院病历30份、门诊病历100份）进行交叉评审，发现问题当场反馈并记录台账，季度考核与科室绩效、个人评优直接挂钩，全年共扣减不规范诊疗相关绩效2.3万元，约谈责任人12人次。

（二）医保政策落实情况

1.参保扩面与信息维护

我院承担全镇12个行政村、3.2万户籍人口的参保动员与信息核对工作。通过“线上+线下”双渠道开展参保宣传：线上利用微信公众号、村微信群推送参保通知15期，覆盖2.8万人次；线下组织村医、网格员入户宣传4轮，发放《参保指南》3.1万份，重点走访脱贫户、低保户、残疾人等特殊群体820户。截至2025年12月，全镇户籍人口参保率达98.6%，较上年提升0.8个百分点；脱贫人口、低保对象100%参保，无断保、漏保情况。建立参保信息动态维护机制，全年为参保人办理信息变更（姓名、身份证号、联系方式等）432人次，错误信息修正率100%，确保医保系统与参保数据一致。

2.待遇支付与服务保障

严格执行城乡居民医保、职工医保待遇政策，全年共结算医保费用2156.8万元，其中住院结算1286人次，费用1432.5万元，政策范围内报销比例72.3%；门诊统筹结算1.8万人次，费用321.6万元，报销比例55.1%；门诊慢特病结算2300人次，费用389.7万元，报销比例75.4%。所有报销费用均通过医保信息系统直接结算，无克扣、拖延报销现象。针对行动不便的慢病患者，开通“上门送药+代办报销”服务，全年累计服务120人次，发放药品480盒，报销金额8.2万元。

认真落实“双通道”药品管理政策，与区医保局指定的3家药店建立联动机制，为12名需使用高价药的患者提供“医院审核、药店购药、直接结算”服务，全年结算“双通道”药品费用56.3万元，报销比例70%，患者个人负担较往年降低30%。此外，严格执行“先诊疗后付费”政策，全年为217名住院患者（含脱贫户68人、低保户42人）办理免押金入院，累计减免押金108.5万元，切实减轻患者就医负担。

3.政策宣传与满意度提升

创新宣传形式，打造“医保微课堂”品牌，通过现场讲解、案例分析、互动问答等方式，在各村卫生室、文化广场开展宣传活动24场，覆盖群众5000余人次；制作《医保报销明白卡》《门诊慢特病申请指南》等图文手册5000份，重点标注报销比例、办理流程、所需材料；在医院大厅设置医保政策咨询台，安排专职人员每日值守，全年解答咨询6800人次。通过第三方机构开展医保服务满意度调查，回收有效问卷2000份，总体满意度94.2%，较上年提升2.1个百分点，其中“报销便捷度”“政策知晓度”“服务态度”三项指标得分均超90分。

（三）医保服务规范管理

1.诊疗行为规范

严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，规范诊疗服务行为。建立“合理检查、合理用药、合理治疗”监控机制，利用医保智能审核系统对门诊次均费用、住院次均费用、药占比、耗占比等核心指标进行实时监测。2025年，门诊次均费用185元（较上年下降3%），住院次均费用11140元（较上年下降2.5%），药占比28.7%（控制在30%以内），耗占比8.2%（较上年下降1.1个百分点），均符合医保控费要求。

加强病历质量管理，组织医务科、医保科联合抽查住院病历200份、门诊病历500份，重点检查诊断与治