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2025年卫生院医疗废弃物安全管理自查报告

2025年，我院严格贯彻落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录（2021年版）》等法规要求，以“安全、规范、闭环”为目标，围绕医疗废弃物全流程管理开展系统性自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理与制度建设落实情况

我院成立由院长任组长、分管副院长任副组长，后勤保障科、医院感染管理科、各临床科室负责人为成员的医疗废弃物管理领导小组，明确“院长统筹责任、分管领导督导责任、科室负责人直接责任、操作人员岗位责任”四级责任体系。2025年共召开领导小组会议4次，重点研究解决暂存点设施老化、转运流程优化、分类培训强化等问题。

制度层面，结合2025年新修订的《医疗废物分类目录》及《医疗废物集中处置技术规范》，对《医疗废弃物分类收集制度》《暂存点管理制度》《转运交接登记制度》《人员培训制度》《医疗废物泄漏应急处置预案》等5项制度进行修订完善，新增“药物性废物单独存放标识要求”“转运工具每日双消毒记录”等条款，确保制度与最新法规无缝衔接。所有制度均经院务会审议通过，通过院内OA系统、科室例会、培训考核等方式宣贯至全体工作人员。

二、分类收集环节规范情况

严格执行《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类，各科室配置符合标准的收集容器：感染性废物使用黄色专用包装袋（符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》GB19217-2003），病理性废物使用防渗漏专用容器，损伤性废物使用红色硬质防刺利器盒（容量不超过3/4时封闭），药物性废物使用带“药物性废物”标识的专柜，化学性废物使用耐腐蚀专用容器。

自查发现，各科室分类标识清晰，包装袋/容器均标注“医疗废物”警示标识及“产生科室、日期、类别、重量、收集人”等信息。但存在个别问题：一是口腔科3月15日将未被血液污染的一次性牙科器械（属非感染性废物）混入感染性废物袋，经感控科现场督导后立即整改；二是中药房4月8日将中药残渣（属生活垃圾）误投入感染性废物袋，已对责任人进行批评教育并纳入科室月度考核；三是门诊注射室5月20日利器盒未及时更换（超过3/4容量仍未封闭），已要求护士站设置“利器盒更换提醒表”，由责任护士每2小时检查一次。

三、暂存点管理与消毒情况

我院医疗废物暂存点位于院区西南角，面积20㎡，距医疗区50米、生活区30米，符合“远离人员活动区和食品加工区”要求。暂存点为全封闭建筑，配备通风换气装置（每小时换气6次）、防鼠板（高度30cm）、防蚊蝇纱窗（孔径1mm）、防蟑螂胶饵（每周更换），地面及墙面铺设30cm高防渗漏瓷砖。

暂存点由后勤科专人（王某某，持健康证上岗）管理，实行“双人双锁”制度，每日8:00、16:00两次接收科室转运的医疗废物，现场核对数量、类别并签字确认。暂存时间严格控制在48小时内（最长不超过72小时），每日17:00由有资质的医疗废物处置单位（XX市医疗废物集中处置中心，许可证号：XX环许〔2023〕05号）转运。

消毒方面，暂存点每日清运后使用2000mg/L含氯消毒液对地面、墙面、转运车停靠区域进行喷洒消毒（作用30分钟），每周五进行紫外线空气消毒（30分钟/次，累计2小时），消毒记录（包括时间、消毒剂浓度、操作人员）完整存档。自查发现：7月12日消毒记录中未填写消毒剂配置人，已要求记录必须包含“配置人、执行人、监督人”三栏；9月5日暂存点墙角有鼠迹，立即增加捕鼠笼（3个）并调整防鼠板高度至40cm，后续未再发现鼠患。

四、转运交接与台账管理情况

医疗废物转运由后勤科2名专职人员（张某某、李某某）负责，转运时穿戴工作服、一次性橡胶手套、医用外科口罩、防水围裙（接触病理性废物时加戴护目镜），转运工具为专用防渗漏密闭转运车（车牌号：XXA-12345，车身标注“医疗废物专用”），每次转运后使用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒（作用15分钟）。

交接环节严格执行“一联单”制度，与处置单位交接时核对医疗废物种类（感染性废物XXkg、病理性废物XXkg等）、重量（精确到0.1kg）、包装情况，双方签字确认《医疗废物转移联单》（一式四联），联单由我院保存联及处置单位返回联均归档保存（保存期5年）。2025年1-10月共转运医疗废物2.3吨，其中感染性废物2.1吨（占91.3%）、损伤性废物0.15吨（占6.5%）、病理性废物0.05吨（占2.2%），无药物性、化学性废物产生（因我院未使用需特殊处置的药物及化学试剂）。

自查发现：3月28日转运联单中“病理性废物”重量与科室登记不符（科室登记0.8kg，联单记录0.6kg），经核查为称重时未去除容器重量，已要求转运人员称重前清空容器并校准电子秤（型号：XX-5