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2025年肝胆外科伦理问题试题及答案

一、案例分析题（每题20分，共60分）

案例1：活体肝移植供体风险与自主决策权冲突

患者张某，男，35岁，因乙肝后肝硬化失代偿期（MELD评分32分）需行肝移植。其兄王某（42岁，健康体检无异常）主动提出作为活体供肝者。术前评估显示，王某剩余肝脏体积（FLR）占标准肝体积（SLV）的38%（临界值为40%），且术中可能因肝静脉变异增加大出血风险（预估死亡率0.5%，严重并发症率8%）。主刀医师李某认为手术风险较高，建议王某重新考虑；但张某因经济原因（等待尸体供肝需至少6个月，期间需持续住院治疗，月均费用8万元）及病情恶化风险（1个月内死亡概率40%），强烈要求其兄手术。王某表示“弟弟只有我一个亲人，就算冒险也要救他”，并签署了知情同意书。

问题：

1.在此情境中，哪些伦理原则发生了冲突？请具体说明。

2.作为主管医师，应如何平衡供体利益与受体需求？

案例2：肝癌患者过度治疗的伦理争议

患者陈某，女，68岁，因“原发性肝癌伴门静脉主干癌栓（BCLCC期）”入院。经多学科会诊（MDT），介入科建议TACE（经导管动脉化疗栓塞）联合靶向治疗（仑伐替尼），生存期预估6-8个月；外科认为肿瘤侵犯肝门结构，手术切除率10%且术后30天死亡率20%；肿瘤科建议最佳支持治疗（BSC），重点控制疼痛及腹水。但患者子女坚持“只要有一线希望就治疗”，要求尝试手术，并表示“费用不是问题”。主管医师赵某考虑到患者本人意识清醒但未明确表达意愿（仅说“听孩子们的”），且科室近期手术量未达标，倾向于满足家属要求。

问题：

1.医师的“倾向”违反了哪些伦理规范？

2.若患者本人明确表示“不想遭罪，放弃创伤性治疗”，但子女以“不孝”施压要求手术，医师应如何应对？

案例3：脑死亡判定与器官捐献的伦理困境

患者刘某，男，50岁，因车祸致重型颅脑损伤入院，经72小时抢救后符合脑死亡判定标准（自主呼吸试验阴性，脑干反射消失，脑电图呈等电位线）。其配偶孙某（无业，育有15岁女儿）在医师解释脑死亡概念后，情绪激动拒绝接受，认为“人还有心跳就没死”。但刘某生前曾签署《中国人体器官捐献志愿书》，明确表示“若遇不可逆脑损伤，同意捐献器官”。器官获取组织（OPO）联系孙某，希望其尊重患者生前意愿；孙某以“女儿未成年，需要父亲‘最后一面’”为由拒绝，并要求继续维持生命支持。

问题：

1.脑死亡判定的伦理依据是什么？其与传统“心跳-呼吸死亡”标准的本质区别是什么？

2.患者生前志愿与家属意愿冲突时，医师应遵循何种决策流程？

二、简答题（每题10分，共30分）

1.简述肝胆外科手术中“不伤害原则”的具体实践要求（需结合肝切除术后常见并发症，如胆瘘、肝衰竭等说明）。

2.器官移植中“公正原则”的核心内涵是什么？请列举至少3项影响肝脏分配公平性的关键因素。

3.遗传性肝病（如肝豆状核变性）基因检测的伦理边界包括哪些？需特别注意保护患者的哪些权益？

三、论述题（1题，10分）

随着AI辅助诊断系统在肝胆外科的应用（如基于影像的肝癌早期识别、手术风险预测模型），请从伦理视角分析其可能引发的挑战，并提出应对策略。

答案及解析

案例1答案：

1.伦理原则冲突表现为：

-自主原则与不伤害原则的冲突：王某作为完全民事行为能力人，有自主决定是否捐献的权利（自主原则）；但医师评估其供肝风险超出临界值（FLR40%），可能导致术后肝衰竭等严重伤害（不伤害原则）。

-有利原则内部的矛盾：对受体张某而言，活体移植可快速挽救生命（有利）；但对供体王某而言，高风险操作可能违背“不伤害”的基本伦理（有利原则需同时考虑双方利益）。

-公正原则的潜在影响：若强制拒绝手术，可能被质疑对经济困难患者（无法负担长期住院费用）的不公平；但若接受手术，又可能因供体风险过高破坏“供受双方利益平衡”的公正基础。

2.主管医师的应对策略：

-强化风险告知的“充分性”：不仅告知王某“死亡率0.5%”的统计数据，还需结合其个体情况（如肝静脉变异可能导致术中大出血需紧急肝切除），用通俗语言解释“剩余肝脏功能不足”可能引发的长期后果（如反复腹水、肝性脑病）。

-引入独立伦理审查：将病例提交医院伦理委员会（EC），由伦理专家、法律专家、非医学背景委员共同评估“风险-受益比”是否合理（国际指南建议活体供肝手术的“供体严重并发症率应5%”，本例为8%已超出阈值）。

-提供替代方案：与患者及家属沟通等待尸体供肝的可能性（联系区域器官分配系统，说明MELD32分属于“极紧急”，可能缩短等待时间），同时协调医保或慈善