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2025年肝胆外科病例分析试题及答案

患者男性，52岁，因“右上腹持续性胀痛伴皮肤黄染1周”于2025年3月15日入院。患者1周前无明显诱因出现右上腹胀痛，呈持续性，程度逐渐加重，无肩背部放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性。发病第3天出现皮肤、巩膜黄染，尿色深如浓茶，大便颜色变浅呈陶土样，无白陶土便。伴间断低热（体温最高37.8℃），无寒战、呕血、黑便，无皮肤瘙痒。既往体健，否认肝炎、结核病史，否认手术史，3年前体检B超提示“胆囊结石（最大直径约0.8cm）”，未规律治疗。否认烟酒嗜好，无药物过敏史。

体格检查：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝区叩击痛（+），胆囊区可触及一约4cm×3cm包块，边界清，活动度差，无波动感。肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。双下肢无水肿。

辅助检查：

-血常规：WBC13.2×10?/L（正常4-10×10?/L），N%89%（正常40-75%），Hb135g/L（正常130-175g/L），PLT210×10?/L（正常125-350×10?/L）。

-肝功能：TBil128μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），DBil92μmol/L（正常0-6.8μmol/L），ALT215U/L（正常0-40U/L），AST187U/L（正常0-40U/L），ALP320U/L（正常45-125U/L），GGT289U/L（正常0-50U/L），ALB38g/L（正常35-55g/L）。

-凝血功能：PT16.2秒（正常11-14秒），INR1.3（正常0.8-1.2），APTT38秒（正常25-35秒）。

-肿瘤标志物：CA19-956U/mL（正常37U/mL），AFP3.2ng/mL（正常20ng/mL），CEA2.1ng/mL（正常5ng/mL）。

-腹部超声（入院当日）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁增厚约0.5cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后伴声影；肝内胆管扩张（左肝管内径0.8cm，右肝管内径0.7cm），胆总管上段扩张约1.3cm，下段可见一大小约1.0cm×0.8cm强回声光团，后伴声影，远端显示不清。

-MRCP（入院第2日）：肝内胆管及胆总管全程扩张（胆总管最大内径1.5cm），胆总管下段见一充盈缺损影（大小约1.1cm×0.9cm），边缘光整；胆囊增大，壁增厚，内见多发充盈缺损；肝实质信号均匀，未见占位性病变；胰管未见扩张。

-腹部增强CT（入院第3日）：肝内胆管及胆总管扩张，胆总管下段见高密度结石影，周围未见软组织肿块；胆囊增大，壁增厚强化，腔内多发高密度结石；胰腺形态、密度正常，胰管无扩张；腹腔未见肿大淋巴结，无腹水。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案1：

初步诊断：

1.胆总管结石伴急性胆管炎（Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）；

2.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；

3.梗阻性黄疸（肝后性）；

4.凝血功能异常（轻度）。

诊断依据：

（1）病史：中年男性，急性起病，右上腹持续性胀痛1周，伴黄疸、低热，既往有胆囊结石病史；

（2）体征：皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，Murphy征（+），胆囊区可触及肿大胆囊；

（3）实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例升高（提示感染），直接胆红素显著升高（占总胆红素72%，符合梗阻性黄疸），ALT、AST升高（提示肝细胞损伤），ALP、GGT显著升高（提示胆道梗阻），CA19-9轻度升高（可能与胆道炎症相关）；

（4）影像学：超声及MRCP均显示胆总管下段结石伴胆管扩张，胆囊增大、壁增厚及多发结石，CT排除胆道肿瘤（无软组织肿块）。

问题2：需要与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

答案2：

需与以下疾病鉴别：

（1）胆管癌：多表现为进行性无痛性黄疸，可伴皮肤瘙痒，肿瘤标志物CA19-9常显著升高（100U/mL）；影像学（MRCP、增强CT）可见胆管壁增厚或软组织肿块，管腔狭窄呈“鼠尾征”，而非结石的充盈缺损；本例患者黄疸伴腹痛、发热，CA19-9仅轻度升高，影像学未见软组织肿块，可排除。

（2）胰头癌：典型表现为无痛性黄疸、陶土便、体重下降，可伴Courvoisier征（无痛性肿大胆囊）；影像学可见胰头部占位