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2025年肝胆外科查房题目及答案

患者张某，男性，58岁，因“右上腹隐痛3月，加重伴乏力1周”于2025年3月15日收入肝胆外科。既往乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；否认饮酒史；无肝癌家族史。入院前外院查AFP1280ng/mL（正常＜20ng/mL），腹部增强CT提示：肝右叶VII段占位（大小5.2cm×4.8cm），动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝细胞癌（HCC）特征；门静脉右支及主干可见充盈缺损（最大径约3.5cm），考虑门静脉癌栓（PVTT，日本分型Ⅱb型）；肝硬化，脾大（长径14cm），腹腔少量积液。肝功能Child-Pugh评分7分（A=1，B=2，C=2，D=2），ICG-R1528%（正常＜10%），HBV-DNA1.2×10?IU/mL，凝血功能：PT15.2s（正常11-14s），INR1.2。

住院医师病例汇报：

患者入院后完善全腹增强MRI：肝右叶VII段病灶（5.3cm×4.7cm），T1WI低信号，T2WI稍高信号，DWI高信号，强化模式符合HCC；门静脉右支及主干癌栓（累及门静脉分叉部），癌栓内可见小动脉样强化（提示活性）；肝内未见其他子灶。PET-CT示肝右叶病灶SUVmax12.3，门静脉癌栓SUVmax8.1，余全身未见转移灶。血常规：WBC4.2×10?/L，PLT85×10?/L；肝肾功能：ALT58U/L，AST62U/L，ALB32g/L，TBil28μmol/L，Cr78μmol/L；肿瘤标志物：AFP1560ng/mL，异常凝血酶原（PIVKA-II）890mAU/mL。目前诊断：肝细胞癌（BCLCC期，CNLCIIIa期）；乙肝肝硬化（Child-PughB级）；门静脉癌栓（Ⅱb型）；慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。

副主任医师提问1：该患者PVTT的分型依据及对治疗选择的影响是什么？当前国内外指南对HCC合并PVTT的治疗推荐有哪些更新？

住院医师回答：

PVTT分型目前常用日本肝病学会（JSH）分型：Ⅰ型（癌栓局限于二级门静脉分支）、Ⅱ型（累及一级门静脉分支）、Ⅱb型（累及门静脉主干）、Ⅲ型（累及肠系膜上静脉）。本例癌栓累及门静脉右支及主干（分叉部），属Ⅱb型。2025年更新的《中国肝癌诊疗指南》及《BCLC指南》对PVTT的治疗推荐更强调多学科综合治疗（MDT）：对于Child-PughA/B级、ECOG评分0-1分的患者，若肿瘤局限、无肝外转移，推荐优先评估手术切除联合癌栓取出术的可行性；无法手术者，可选择肝动脉灌注化疗（HAIC）联合靶向+免疫治疗（如仑伐替尼2.0联合PD-1/PD-L1双特异性抗体）；合并门静脉高压或肝功能失代偿者，以系统治疗为主。

副主任医师补充：2025年新发布的《亚太肝癌专家共识》特别指出，PVTT的活性评估是关键——癌栓内存在动脉血供（如增强MRI显示强化）提示肿瘤增殖活跃，此类患者单纯手术易复发，需术前新辅助治疗降低肿瘤负荷。本例PET-CT显示癌栓SUVmax8.1（高于肝实质），结合MRI动脉期强化，提示活性高，需考虑术前桥接治疗。

主治医师提问2：患者肝功能Child-PughB级（7分），ICG-R1528%，是否符合肝切除手术指征？术前需哪些优化措施？

住院医师回答：

传统观点认为Child-PughB级（≥7分）、ICG-R15＞20%是肝切除相对禁忌，但近年研究显示，经短期肝功能优化后，部分患者可耐受手术。本例ICG-R1528%，提示肝储备功能中度受损，需评估剩余肝体积（FLR）。术前3D容积分析显示：全肝体积1350mL，肿瘤及癌栓累及肝右叶（体积约500mL），剩余左半肝体积850mL（占全肝63%），按标准体表面积校正后FLR为48%（＞40%的安全阈值），理论上可耐受右半肝切除+门静脉癌栓取出术。

术前优化措施包括：①抗病毒治疗：恩替卡韦0.5mgqd+利托那韦增强的丙酚替诺福韦（TAF-r）25mgqd（2025年指南推荐高病毒载量患者双靶抗病毒），目标2周内HBV-DNA＜1000IU/mL；②改善肝功能：静滴异甘草酸镁150mgqd+门冬氨酸鸟氨酸10gqd，补充人血白蛋白（30gqod）至ALB＞35g/L；③纠正凝血：维生素K110mgimqd×3d，必要时输注新鲜冰冻血浆；④控制腹腔积液：螺内酯40mgbid+呋塞米20mgbid，目标每日尿量1500-2000mL，腹腔积液完全吸收或仅微量。

副主任医师追问：若患者经优化后ALB仍33g/L，ICG-R1525%，是否调整手术策略？

主治医师回答：此时可考虑腹腔镜下肝癌切除+门静脉癌栓取出术（minimallyinvasivesurgery,MIS