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2025年肝胆胰外科特殊疑难病例分析考卷及答案解析

患者男性，63岁，因“皮肤巩膜黄染2周，伴上腹胀痛、体重下降5kg”于2025年3月15日入院。患者2周前无诱因出现尿色加深，逐渐发展为皮肤巩膜黄染，伴陶土样便，偶有夜间上腹部持续性钝痛，向腰背部放射，无寒战发热。近1月食欲减退，体重较前下降约5kg（原体重72kg）。既往有2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L），否认肝炎、胆道结石病史。吸烟史30年（20支/日），饮酒史20年（白酒约100g/日），已戒3年。家族中无肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。全身皮肤巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：

-血常规：Hb112g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；

-肝功能：总胆红素（TBil）186μmol/L（直接胆红素132μmol/L），ALT128U/L，AST96U/L，ALP320U/L，GGT450U/L，ALB35g/L；

-肿瘤标志物：CA19-91280U/ml（正常＜37），CEA5.2ng/ml（正常＜5）；

-凝血功能：PT14.2秒（正常11-14），INR1.1；

-腹部增强CT（3.12）：胰头区可见3.5cm×3.2cm低密度肿块，边界不清，动脉期轻度强化，门脉期强化不明显；胰管扩张（直径4mm），肝内胆管扩张（左右肝管直径约8mm），胆总管扩张（直径12mm），末端截断；门静脉主干及肠系膜上静脉（SMV）局部受侵（长度约2cm），管腔狭窄约50%，未见瘤栓；肝脏、腹膜后未见明确转移灶；

-超声内镜（EUS）：胰头低回声占位，边界不清，与门静脉、SMV关系密切，超声引导下细针穿刺（EUS-FNA）病理：胰腺导管腺癌（中分化）；

-心脏超声：左室射血分数（LVEF）65%，未见节段性运动异常；肺功能：FEV1/FVC75%，弥散功能正常；

诊疗经过：入院后完善营养评估（NRS-2002评分3分），予低脂饮食+肠内营养制剂（瑞代500ml/d），静脉补充维生素K1（10mgqd×3天），PT恢复至12.5秒。经MDT讨论（肝胆胰外科、影像科、肿瘤内科、放疗科），认为肿瘤虽侵犯门静脉/SMV，但无远处转移，患者PS评分1分，肝功能Child-PughA级，具备交界可切除（borderlineresectable）胰头癌手术指征。予新辅助化疗（mFOLFIRINOX方案：奥沙利铂85mg/m2，伊立替康180mg/m2，5-FU400mg/m2推注+2400mg/m2持续输注46小时，亚叶酸钙400mg/m2，q2w×4周期）。化疗后复查CA19-9降至320U/ml，增强CT提示肿瘤缩小至2.8cm×2.5cm，门静脉/SMV受侵段长度缩短至1.5cm，管腔狭窄＜30%。于2025年6月20日行机器人辅助胰十二指肠切除术（R-PD）+门静脉/SMV部分切除吻合术。术中见肿瘤与门静脉、SMV致密粘连，切除受侵血管段约1.5cm，端端吻合门静脉与SMV（6-0Prolene线连续缝合）。术后病理：胰腺导管腺癌（中分化），肿瘤大小2.6cm×2.4cm，侵犯胰周神经，脉管内见癌栓；门静脉切缘（-），胆总管切缘（-），十二指肠切缘（-），胰腺切缘（-）；淋巴结转移（2/18，第8、13组）；免疫组化：Ki-6740%（+），SMAD4（-），PD-L1（CPS=5）；基因检测：无BRCA1/2突变，无NTRK融合，MSI-H（-）。术后第1天转入ICU，监测生命体征平稳；术后第2天转回普通病房，腹腔引流液约200ml/日（淡红色），淀粉酶560U/L；术后第3天出现发热（T38.5℃），引流液增至300ml/日，淀粉酶1800U/L，伴轻度腹胀；查血常规：WBC12.5×10?/L，中性粒细胞85%；腹腔CT：胰周少量积液，无脓肿形成。

考题部分

1.该患者初诊时的临床分期及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出关键鉴别点。

3.结合2024年《中国胰腺癌诊疗指南》，该患者为何被评估为“交界可切除”？其手术指征的核心评估要素有哪些？

4.术中门静脉/SMV切除吻合的技术要点有哪些？如何判断血管切缘是否阴性？

5.术后第3天出现的腹腔引流液异常应如何诊断及处理？请结合ISGPS（国际胰腺外科研究组）标准说明分级及干预措施。

6.术后病理提示淋巴结转移及SMAD4缺失，