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社区居民健康档案管理规范

一、核心目标

本规范旨在建立统一规范的社区居民健康档案管理体系，实现居民健康信息的系统化、标准化管理。通过明确健康档案的建立、使用、维护和质量控制要求，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务。规范内容涵盖档案信息采集、存储保管、调阅使用、安全保密等环节，确保健康档案的真实性、完整性和安全性。实施本规范将促进基本公共卫生服务均等化，提高基层医疗卫生服务效率，为居民健康评估、疾病预防、诊疗服务和健康管理提供可靠依据，助力健康中国建设。

二、健康档案建立规范

1.建档对象与原则

健康档案建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和非户籍居民。建档遵循自愿与引导相结合的原则，重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等）应优先建立健康档案。建档工作由基层医疗卫生机构承担，社区卫生服务中心（站）具体实施。建档时应确保信息准确完整，使用统一的《居民健康档案》表单，采用电子档案与纸质档案相结合的方式。首次建档应包含个人基本信息、健康体检、既往病史等核心内容，后续及时补充更新健康信息。

健康档案建档基本要求：

1.真实性原则：信息采集必须真实可靠，严禁弄虚作假

2.完整性原则：必填项目无遗漏，重要信息完整准确

3.及时性原则：新生人口1个月内建档，重点人群及时建档

4.连续性原则：动态更新健康信息，保持档案连续性

5.规范性原则：使用统一标准表单，规范填写内容

2.信息采集内容标准

健康档案信息采集内容包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录、医疗服务记录等。个人基本信息含姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、户籍地址、现住址等标识信息；健康体检含一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等；重点人群健康管理记录包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等健康管理内容；医疗服务记录含门诊、住院、转诊、会诊等医疗活动信息。

信息类别

具体内容

采集要求

更新频率

责任人员

个人基本信息

身份信息、联系方式、居住信息等

首次建档必填

变更时更新

建档医师

健康体检信息

体格检查、辅助检查、健康评估等

年度体检

每年更新

全科医生

重点人群信息

儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等

按规范要求

按服务频次

专线管理人员

医疗服务信息

门诊、住院、转诊记录等

实时录入

每次服务后

接诊医师

健康管理信息

健康指导、干预措施、效果评价等

定期记录

动态更新

健康管理师

三、档案内容与格式标准

1.纸质档案管理要求

纸质健康档案应使用统一印制的《居民健康档案》表单，采用A4纸规格，文字工整、字迹清晰、书写规范。档案封面应包含档案编号、居民姓名、性别、出生日期、身份证号、建档机构、建档日期等基本信息。档案内容按时间顺序排列，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，修改处需签名并注明日期。档案袋封面标识清晰，按社区、楼栋、单元、户进行编号管理。存放档案的档案室应达到八防要求（防火、防盗、防潮、防尘、防虫、防鼠、防高温、防光），温度控制在14-24℃，相对湿度45-60%。

2.电子档案技术规范

电子健康档案系统应符合国家医疗卫生信息标准，采用统一的数据元和值域代码。系统应具备身份认证、权限管理、操作留痕等功能，确保数据安全。数据结构包括个人基本信息集、健康体检信息集、重点人群健康管理记录集、医疗服务信息集等主要数据集。数据交换遵循HL7、IHE等国际标准，实现区域卫生信息平台互联互通。电子档案应建立备份机制，重要数据实时备份，定期进行数据完整性校验。系统界面设计应友好易用，支持关键词检索、组合查询等智能检索功能。

居民健康档案封面（示例）

档案编号：__________________

居民姓名：__________性别：___出生日期：____年__月__日

身份证号：_______________________________

联系电话：______________现住址：___________________

户籍地址：_______________________________

建档单位：_______________________________

建档医生：______________建档日期：____年__月__日

责任医生：______________最后更新：____年__月__日

四、档案使用与调阅规范

1.档案使用权限管理

健康档案使用实行分级授权管理。居民本人有权查阅本人健康档案，可授权他人代查。基层医务人员根据岗位职责授予相应权限：全科医生可查阅管理对象的完整档案，护士可查阅护理相关信息，公卫医师可查阅公共卫生服务信息。跨机构调阅需经居民授权，