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2025年零售药店医保自查报告

为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年国家、省、市医疗保障局关于加强零售药店医保基金使用管理的相关要求，我店于2025年6月1日至6月30日开展了为期30天的医保基金使用专项自查工作。本次自查覆盖医保政策执行、药品管理、费用结算、服务协议履行等全流程环节，通过系统数据比对、纸质凭证核查、现场实物盘点、员工访谈等方式，累计调取医保结算数据2.3万条，抽查处方及购药记录1200份，盘点医保药品库存480个品规，核查财务凭证860张，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

我店高度重视医保基金使用管理，第一时间成立由店长任组长、医保专员为副组长、执业药师、财务主管及门店骨干为成员的专项自查小组，制定《2025年医保基金使用自查方案》，明确自查范围、重点及责任分工。自查前组织全员参加医保政策培训，重点学习《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医保药品目录（2025年版）》及最新智能监控规则，累计培训4场，覆盖32名员工（含兼职药师）。自查过程中，小组分三个专项组同步推进：数据组负责提取2024年1月至2025年5月医保结算数据，与门店销售系统、财务系统进行三方比对；现场组对药品陈列区、仓库、阴凉柜等进行突击检查，核查医保与非医保药品分区管理情况；审核组抽查近1年处方及购药记录，重点检查参保人身份核验、处方审核、用药合理性等环节。自查结束后，召开专题会议汇总问题，形成《自查问题清单》，明确整改责任人和完成时限，确保整改闭环。

二、医保政策执行情况

（一）参保人权益保障方面。严格落实参保人身份核验要求，所有医保结算均需通过医保电子凭证或实体卡验证，2024年1月至2025年5月累计核验身份2.1万人次，未发现冒用他人医保凭证购药情况。针对老年人等特殊群体，设置“人工核验专窗”，由专人协助操作医保电子凭证，确保适老化服务落实到位。处方审核环节，配备2名执业药师（均注册在本药店）负责审核，2024年以来共审核处方1.8万张，均留存电子及纸质版（保存期限5年），未发现无处方销售医保药品（含处方药）现象。对于非处方药，严格执行“一人一码”销售登记，避免重复购药导致的医保基金浪费。

（二）医保目录执行方面。2025年1月《医保药品目录》更新后，第一时间组织药师及收银员学习新增、调出药品品种，通过系统设置“目录外药品”预警提示，确保结算时自动区分医保与非医保药品。自查中抽取200条医保结算记录核对目录匹配情况，其中198条符合目录要求，2条因系统更新延迟导致的“目录外药品误结算”已追溯整改（涉及金额128元，已退回医保基金）。

（三）合理用药指导方面。设立“用药咨询专区”，由执业药师每日在岗提供用药指导服务，2024年以来累计服务6000余人次。重点关注高血压、糖尿病等慢性病患者，建立用药档案，定期提醒复诊及合理用药，避免因重复购药、过量用药造成的基金不合理支出。自查中抽查50份慢性病患者购药记录，均未发现超量、重复购药情况。

三、药品管理情况

（一）采购与验收环节。所有药品均从具备合法资质的供应商采购（共合作供应商12家，均已通过医保部门备案），采购票据、随货同行单等凭证齐全，可追溯至生产企业。2024年以来共采购药品3200批次，验收时核对药品名称、规格、数量、效期及质量合格证明，验收记录完整保存（保存期限5年）。自查中抽取50批次采购记录核查，均符合要求。

（二）储存与养护环节。严格执行药品储存条件，常温区（0-30℃）、阴凉区（不超过20℃）、冷藏区（2-8℃）分区明确，配备温湿度监控系统（24小时自动记录，数据保存3年）。2025年6月现场检查时，各库区温湿度均符合规定（常温区25℃、阴凉区18℃、冷藏区5℃）。近效期药品（距失效期6个月内）单独陈列并设置警示标识，建立《近效期药品台账》，定期排查并联系供应商退换，2024年以来共处理近效期药品12批次，涉及金额8500元，无过期药品销售情况。

（三）销售与陈列环节。医保药品与非医保药品分区陈列（医保区占比60%，非医保区占比40%），标识清晰，避免混淆。销售时严格区分结算方式，医保药品通过医保系统结算，非医保药品通过现金或第三方支付，2024年以来医保结算占比58%，非医保结算占比42%，与门店销售结构匹配。自查中调取100条非医保药品销售记录，均未发现通过医保系统结算的情况。

四、费用结算与财务管理情况

（一）医保系统对接与数据传输。门店医保结算系统与省医保信息平台实时对接，结算数据每日自动上传，未发生数据漏传、错传现象。2024年1月至2025年5月累计上传结算数据2.3万条，经医保部门反馈，数据完整率100%，准确率99.9%（1条因收银员操作失误导致的金额错误已修正）。

（二）费用审核与对账管理。设立专职医保结算员