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2025年肝胆胰外科肝胆胰疾病手术处理考核及答案解析

一、理论考核部分

（一）单选题

1.肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型中，Ⅱ型病变的典型特征是：

A.肿瘤侵犯左右肝管汇合部但未累及左右肝管分支

B.肿瘤侵犯左肝管或右肝管分支

C.肿瘤侵犯左右肝管汇合部及单侧肝管分支（左或右）

D.肿瘤侵犯左右肝管汇合部及双侧肝管分支

答案：A

解析：Bismuth-Corlette分型是肝门部胆管癌手术决策的核心依据。Ⅰ型病变局限于肝总管，未侵犯汇合部；Ⅱ型侵犯汇合部但未累及左右肝管分支；Ⅲ型分为Ⅲa（侵犯右肝管）和Ⅲb（侵犯左肝管）；Ⅳ型为双侧肝管均受累。此分型直接决定手术切除范围，Ⅱ型需切除肝外胆管及汇合部，必要时联合部分肝切除。

2.胰十二指肠切除术（PD）中，胰腺残端与空肠吻合时，预防胰瘘的关键操作是：

A.吻合口使用可吸收线连续缝合

B.确保胰腺残端血运良好且无张力

C.吻合后局部放置负压引流管

D.胰管内置支撑管并与空肠黏膜对黏膜吻合

答案：D

解析：胰瘘是PD术后最严重的并发症之一（发生率约10%-25%）。多项临床研究证实，胰管-空肠黏膜对黏膜吻合（duct-to-mucosaanastomosis）联合胰管支撑管可显著降低胰瘘风险。其机制是通过精确对合胰管与空肠黏膜，减少吻合口漏的概率；支撑管可降低胰液在吻合口的压力，促进愈合。其他选项虽为常规操作，但非核心预防措施。

（二）简答题

1.简述腹腔镜肝切除术中控制入肝血流的常用方法及选择依据。

答案：

腹腔镜肝切除术中入肝血流控制的常用方法包括：

（1）Pringle法（第一肝门阻断）：通过阻断肝十二指肠韧带内的门静脉、肝动脉，减少肝实质离断时的出血。适用于正常肝功能、预计切除范围≤半肝的病例，单次阻断时间通常≤20-30分钟（肝硬化患者≤15分钟）。

（2）选择性入肝血流阻断：仅阻断目标肝段/叶的门静脉和动脉分支（如Glisson鞘阻断）。适用于精准肝切除（如解剖性肝段切除），可减少对非切除肝组织的缺血损伤，尤其适合肝硬化或肝功能储备较差的患者。

（3）间歇性阻断：每阻断15-20分钟开放5分钟，避免长时间缺血导致的肝细胞损伤。适用于需延长阻断时间（如复杂肝肿瘤切除）的情况。

选择依据主要包括：患者肝功能（肝硬化程度）、肿瘤位置（是否需解剖性切除）、预计肝切除范围（是否超过半肝）及术中出血风险评估。例如，肝硬化患者优先选择选择性阻断或间歇性阻断，以保护剩余肝组织功能；巨大肝癌需大范围切除时，若肝功能良好可采用Pringle法。

2.列举肝门部胆管癌根治性切除的标准。

答案：

肝门部胆管癌根治性切除需满足以下标准：

（1）切缘阴性（R0切除）：术中冰冻病理确认肝总管切缘、左右肝管切缘及胆管周围软组织切缘无癌细胞残留。

（2）区域淋巴结清扫：至少清扫肝十二指肠韧带淋巴结（No.12）、胰头后淋巴结（No.13）及肝总动脉旁淋巴结（No.8），清扫数目≥6枚。

（3）足够的肝储备：剩余肝体积需≥标准肝体积的30%-40%（肝硬化患者需≥40%），且肝功能Child-Pugh分级A级或B级（经治疗后）。

（4）无远处转移：术前影像学（增强CT/MRI、PET-CT）及术中探查确认无肝内转移、腹膜种植或远处器官转移（如肺、骨）。

（三）病例分析题

患者男性，65岁，因“皮肤巩膜黄染2周”就诊。查CA19-9890U/mL，MRCP示肝门部胆管狭窄，左右肝管扩张，汇合部可见1.8cm×1.5cm占位，左肝管分支受累，右肝管未受累。肝功能：TBil120μmol/L，DBil95μmol/L，ALT85U/L，Child-Pugh评分7分（B级）。

问题1：该患者肝门部胆管癌的Bismuth分型及依据是什么？

问题2：请制定手术方案并说明理由。

问题3：术后需重点监测哪些并发症？

答案：

问题1：BismuthⅢb型。依据：MRCP显示肿瘤侵犯肝门汇合部及左肝管分支，右肝管未受累（Ⅲa为右肝管受累，Ⅲb为左肝管受累）。

问题2：手术方案建议行“左半肝切除+肝门部胆管切除+肝十二指肠韧带骨骼化+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术”。理由：①肿瘤累及左肝管分支（Ⅲb型），需联合左半肝切除以确保R0切缘（仅切除肝外胆管无法清除左肝管内的潜在浸润）；②肝功能Child-PughB级（7分），左半肝切除后剩余右肝体积约占全肝60%（正常肝体积分配：左半肝约40%，右半肝约60%），可满足术后肝功能需求；③需骨骼化清扫肝十二指肠韧带，清除周围淋巴、神经及纤维组织，降低局部复发风险；④胆管重建采用