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2025年药物性肝损伤指南解读与案例考试题库含答案

一、定义与流行病学更新

药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物等诱发的肝损伤。2025年指南明确将“新型靶向药物（如PD-1/PD-L1抑制剂）”“基因治疗载体”纳入潜在致病源范畴。流行病学数据显示，我国DILI年发病率约23.8/10万，较2019年（22.9/10万）略有上升，其中中药/天然药相关DILI占比32.7%（2019年为29.6%），抗结核药相关DILI占比18.5%（2019年为17.3%），仍为主要致病类别。

二、诊断标准与分型修订

1.诊断原则：采用“排除法+RUCAM评分（2025修订版）”双核心模式。需首先排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病（如非酒精性脂肪性肝炎）及遗传代谢性肝病（如Wilson病）等。

2.RUCAM评分调整：

-潜伏期：新增“生物制剂（如单克隆抗体）潜伏期≥4周”为1分（原标准未单独区分）；

-停药后ALT/AST下降速度：若停药后8天内ALT下降＞50%，加2分（原为1分）；

-合并用药影响：明确“联用CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）时，若致病药物经CYP3A4代谢，扣1分”；

-排除其他肝病：新增“血清铁蛋白＞1000μg/L且转铁蛋白饱和度＞50%时，需排除血色病，未排除则扣2分”。

3.分型标准：

-肝细胞型：ALT≥3×ULN且R≥5（R=ALT/ULN÷ALP/ULN）；

-胆汁淤积型：ALP≥2×ULN且R≤2；

-混合型：2＜R＜5；

-特殊类型：新增“免疫介导型DILI”（需满足血清IgE升高、外周血嗜酸性粒细胞＞5%、皮肤皮疹三项中两项，且RUCAM≥6分）。

三、评估与监测流程

1.疑似DILI的初步评估：

-采集完整用药史（包括保健品、中药、外用药物），记录用药起始/终止时间、剂量、疗程；

-检测肝功能（ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil）、血常规（嗜酸性粒细胞计数）、病毒学标志物（HBV、HCV、HEV）、自身抗体（ANA、SMA、AMA-M2）、铁代谢指标（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）；

-肝脏超声或FibroScan（弹性成像）评估肝纤维化程度。

2.严重程度分级（基于2025年改良量表）：

-轻度：ALT/AST≤5×ULN或ALP≤2×ULN，无TBil升高；

-中度：ALT/AST5-10×ULN或ALP2-5×ULN，或TBil2-5×ULN（无肝衰竭表现）；

-重度：ALT/AST＞10×ULN或ALP＞5×ULN，或TBil＞5×ULN，或出现肝性脑病、腹水等肝衰竭表现；

-极重度：急性肝衰竭（ALF）或亚急性肝衰竭（SALF），符合国际肝衰竭小组（ILFS）诊断标准。

四、治疗与管理策略

1.基础治疗：

-立即停药：所有疑似DILI患者均应停用可疑药物；若为必须长期使用的药物（如抗癫痫药、抗结核药），需权衡利弊，必要时换用同类低肝毒性药物（如用拉莫三嗪替代丙戊酸钠）。

-支持治疗：保证能量供应（葡萄糖+支链氨基酸），维持水、电解质平衡；避免联用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚、异烟肼）。

2.特异性治疗：

-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：扩展适应症至“非对乙酰氨基酚DILI且ALT＞10×ULN或TBil＞3×ULN”，剂量调整为150mg/kg负荷剂量（1h内静滴），随后50mg/kg维持（4h内），再100mg/kg维持（16h内），疗程≥72h；

-糖皮质激素：仅用于“免疫介导型DILI”（RUCAM≥8分且排除感染），初始剂量泼尼松0.5-1mg/kg/d，有效后每2周减10%，总疗程≤12周；

-熊去氧胆酸（UDCA）：胆汁淤积型首选，剂量10-15mg/kg/d，疗程至ALP≤1.5×ULN且GGT≤2×ULN；

-双环醇：肝细胞型辅助用药，25mgtid，ALT复常后逐步减量（每2周减25mg），总疗程≥8周。

3.肝衰竭救治：

-早期识别：出现INR＞1.5（或PTA＜40%）+肝性脑病（Ⅰ级及以上）即可诊断ALF；

-人工肝支持：血浆置换（PE）联合分子吸附再循环系统（MARS），每日1次，直至肝移植或肝功能稳定；

-肝移植：符合“国王学院标准”（如对乙酰氨基酚DILI：pH＜7.3或INR＞6.5+