原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
一、前言演讲人
目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结
医学生基础医学电子病历系统应用护理课件
01前言
前言作为一名在临床一线工作了15年的带教护士，我常和刚进科室的医学生说：“你们手里的电子病历系统，不是冷冰冰的数据库，而是连接患者生命信息的‘活地图’。”记得2008年我刚入职时，护理记录还靠手写，蓝黑钢笔在病历纸上沙沙作响，一页纸写错一个字就得重新誊抄，更麻烦的是——患者转科时，一摞厚重的病历要跟着人跑，有时候翻找既往检查结果，能在堆积如山的纸页里翻出一身汗。
如今，电子病历系统（EMR）早已渗透到护理工作的每一个环节：从患者入院时的信息录入，到生命体征的实时采集；从护理计划的动态调整，到出院指导的电子化归档。对医学生而言，掌握电子病历系统的应用，不仅是基础医学实践的必备技能，更是未来临床工作中“精准护理”的起点。
今天，我想通过一个真实的临床案例，带大家走进电子病历系统在护理中的具体应用。这不是一堂单纯的“系统操作课”，而是一场关于“如何用技术守护温度”的实践课。
02病例介绍
病例介绍去年11月，我在内分泌科带教时，收治了一位让我印象深刻的患者——68岁的张阿姨。她因“多饮、多食、多尿伴体重下降2周，恶心呕吐1天”入院，门诊随机血糖21.3mmol/L，以“2型糖尿病伴酮症”收入院。
让我打开电子病历系统（以下简称“系统”），带大家看看这份动态更新的“护理档案”：
基本信息：张阿姨，女，68岁，退休教师，独居（子女在外地工作），有高血压病史5年（规律服用氨氯地平），否认药物过敏史。
主诉与现病史：近2周口渴明显，每日饮水约3000ml，饭量从每餐1两增至2两，但体重下降3kg；1天前无诱因出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物，共3次），伴乏力、头晕。
病例介绍入院评估：体温36.8℃，脉搏98次/分（律齐），呼吸22次/分（深大），血压158/92mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤干燥，弹性差；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。
辅助检查（系统自动关联检验检查模块）：随机血糖21.3mmol/L，血酮体3.2mmol/L（正常＜0.6），血气分析示pH7.28（正常7.35-7.45），二氧化碳结合力18mmol/L（正常22-29）；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）；心电图：窦性心动过速。
系统首页的“护理视图”里，红色预警标志在“血糖”“血酮”“血气分析”字段闪烁——这是系统根据预设的危急值阈值自动触发的提示。我在护理记录里写下第一条记录：“11:00患者入院，意识清楚但精神差，主诉‘嘴里有烂苹果味，浑身没力气’，已开放静脉通路，遵医嘱予小剂量胰岛素静脉泵入+补液治疗，持续心电监护，密切观察病情变化。”
03护理评估
护理评估护理评估是制定护理计划的基石，而电子病历系统就像“护理评估的智能助手”——它不仅能整合患者的基础信息、检查结果，还能通过结构化录入模板，引导我们系统地收集主观和客观资料。
生理评估通过系统的“生命体征趋势图”模块，我调出张阿姨入院后4小时内的监测数据：
血糖：11:00（21.3mmol/L）→12:00（18.5mmol/L）→13:00（15.2mmol/L）→14:00（12.1mmol/L）（胰岛素泵入速度0.1U/kg/h）；
血压：11:00（158/92mmHg）→14:00（132/86mmHg）（补液后循环改善）；
尿量：11:00-14:00共600ml（留置导尿，系统自动统计）。
这些动态数据直观显示：胰岛素治疗和补液有效，但需警惕血糖下降过快导致的低血糖。系统的“检验结果对比”功能还提示：血酮体从入院时的3.2mmol/L降至2.1mmol/L，血气pH升至7.31——酮症有所缓解，但未完全纠正。
心理社会评估我打开系统的“护理访谈”模块，这里记录着我与张阿姨的对话：“阿姨，您知道自己得的是糖尿病吗？”她摇头：“就觉得最近爱喝水，以为是秋天干燥。”“平时谁照顾您？”“孩子们忙，我自己能行。”“恶心呕吐什么时候开始的？”“昨天早上，以为是吃坏了肚子，没当回事……”
这些信息被系统分类存储在“心理-社会”维度下：患者对糖尿病认知不足（知识缺乏），独居导致照护支持薄弱（潜在照护需求），疾病急性发作引发焦虑（观察到患者频繁询问“什么时候能好”“会不会留后遗症”）。
护理评估的系统优势传统评估中，我们可能需要翻找多份纸质记录，手动整理数据；而电子病历系统通过“数据整合+智能提醒”，让评估更全面、更高效。比如，系统自动关联了张阿姨的高血压病史（来自门诊电子病历），提醒我们在补液时需监测血压，避免因快速补液加重心脏负担——这是单纯依靠记忆容易遗漏的细节。
0
文档评论（0）