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残疾人脑卒中后遗症护理方案

一、护理目标

核心监测：全覆盖不同残疾程度患者，实时追踪肢体功能、认知状态及并发症征兆，精准识别压疮、肺部感染、深静脉血栓等危险信号，监测覆盖率100%，护理及时有效。

功能维持：通过康复训练、对症护理、环境适配，维持现有肢体功能（肌力提升1-2级），改善平衡与协调能力，控制并发症发生率＜8%，保障患者基础生活舒适度。

康复促进：针对残疾程度实施个性化康复计划，聚焦功能重建与生活自理能力提升，实现轻度患者生活完全自理、中度患者部分自理、重度患者依赖护理但并发症可控，提升生存质量。

家属指导：教会家属康复训练、并发症护理、应急处理技巧，构建“专业护理+家庭照护+社会支持”模式，提升长期照护与康复效果。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（所有患者，全程持续）

症状与体征监测：评估肢体肌力（MMT分级）、肌张力、平衡能力（Berg平衡量表）；监测意识状态、认知功能（记忆力、注意力）、语言功能（表达与理解）；观察有无头晕、胸闷、肢体肿胀等症状。

护理与生活监测：记录康复训练执行情况（时长、强度）；追踪体位摆放、皮肤受压、饮食摄入等照护细节；监测二便排泄（有无尿失禁、便秘）、睡眠质量。

基础健康指标：首次护理1周内完成肢体功能评估（Fugl-Meyer量表）；血常规、肝肾功能、血糖、血脂；心电图、下肢血管超声（排查血栓）；压疮风险评估（Braden量表）；吞咽功能评估（洼田饮水试验）。

（二）专项监测（按残疾严重程度分层）

轻度残疾（肢体肌力3-4级，生活基本自理）：每周监测肢体肌力、平衡能力；每2周评估康复训练效果；每月复查血糖、血脂；每3个月评估认知与语言功能；每6个月复查下肢血管超声。

中度残疾（肢体肌力2-3级，部分生活依赖）：每3天监测肢体功能、皮肤状态；每周评估康复训练进展；每2周复查血糖、压疮风险；每月复查心电图、下肢血管超声；每3个月评估吞咽与认知功能。

重度残疾（肢体肌力0-2级，完全生活依赖）：每日监测皮肤状态、肢体肿胀情况；每2天评估肌力与肌张力；每周复查血常规、血糖、压疮风险；每2周复查下肢血管超声、心电图；每月评估肺部感染、泌尿系感染征兆。

（三）实验室检查要求

常规项目：轻度患者每3个月复查血糖+血脂；中度每2个月复查血糖+压疮评估；重度每周复查血常规+血糖，每月复查肝肾功能+下肢血管超声；所有患者每6个月完成1次全面功能评估（肢体、认知、吞咽）。

专项项目：疑似压疮感染者查皮肤分泌物培养；下肢肿胀者加测D-二聚体；吞咽困难者行胃镜或造影检查；认知障碍加重者查头颅CT/MRI；感染高危者定期查炎症指标（CRP、降钙素原）。

三、针对性护理措施

（一）核心护理（按残疾严重程度精准干预）

轻度残疾（康复训练为主，辅助照护）

肢体康复护理：每日进行肢体功能训练（40-60分钟/次，每日2次），包括肌力训练（抗阻运动，如握弹力带、举沙袋，每组10-15次）、平衡训练（单腿站立、靠墙静蹲，逐步延长时长）、步态训练（平地行走、上下楼梯，需有人陪护）；训练后进行肢体按摩（15分钟/次），促进血液循环；避免久坐久站，每30分钟活动肢体5分钟。

生活与认知护理：保持规律作息，每日保证7-8小时睡眠；饮食均衡，低盐低脂（盐＜5g/d，脂肪＜25g/d），增加膳食纤维（25-30g/d），预防便秘；鼓励自主完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，必要时提供辅助工具（如防滑鞋、助行器）；认知功能轻度受损者，每日进行记忆训练（记数字、看图片回忆）、注意力训练（拼图、下棋）。

安全防护护理：居家环境改造（移除障碍物、安装扶手、铺防滑垫）；外出时携带助行器，避免单独前往拥挤或不平路面；监测血糖、血脂，遵医嘱服用降压药、降糖药，预防脑卒中复发；定期复查，根据康复进展调整训练方案。

中度残疾（康复+日常照护并重）

强化康复护理：制定个性化训练计划，每日分3次进行（每次30-40分钟），包括被动运动（家属协助活动瘫痪肢体，每个关节屈伸10-15次）、主动辅助运动（借助器械或家属力量完成动作）、平衡训练（坐立平衡、助行器辅助行走）；吞咽困难者进行吞咽训练（空咽训练、冰刺激咽喉，每次10分钟，每日3次），进食时取坐位，选择半流质食物（粥、烂面条），避免呛咳。

日常照护护理：协助完成穿衣、洗漱、如厕等活动，选择宽松易穿的衣物，使用辅助器具（如穿衣棒、坐便椅）；定时翻身（每2小时1次），保持皮肤清洁干燥，避免局部受压；饮食少量多餐，保证蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d，如鸡蛋、牛奶、鱼