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放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

放射科诊断报告是放射科医师对患者影像检查结果的客观描述、专业分析和诊断意见的书面呈现，是临床医师进行诊断和治疗的重要依据，也是医疗文件的重要组成部分。一份规范、准确、及时的诊断报告，对于保障医疗质量、确保医疗安全、促进医患沟通具有至关重要的意义。为进一步提升我科诊断报告的整体质量，特制定本规范、制度及流程。

一、放射科诊断报告书写规范

放射科诊断报告的书写应遵循“客观、准确、规范、及时、完整”的基本原则，力求语言精炼、逻辑清晰、重点突出。

（一）基本要求

1.信息完整准确：报告首页必须包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等）、检查信息（检查日期、检查部位、检查方法、设备型号、序列参数等，根据检查类型选择性列出）、申请科室及医师、报告医师及审核医师签名。确保所有信息与申请单及影像资料一致，杜绝错漏。

2.格式规范统一：采用标准化的报告格式，一般包括“影像描述”和“诊断意见”两大部分。部分复杂检查或特殊部位可根据需要增设“比较影像学”或“建议”等内容。

3.语言专业精炼：使用规范的医学影像学术语，避免口语化、模糊不清或易产生歧义的表述。文字力求简洁明了，突出重点，避免冗余。

4.描述客观真实：影像描述应基于所见影像事实，客观记录病变的部位、大小、形态、密度/信号、边缘、数目、强化方式（如适用）及与周围结构的关系等。避