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病历迟归的整改措施

为有效解决病历迟归问题，提升医疗质量管理水平，保障医疗安全与患者权益，结合医院实际工作情况，现从制度完善、流程优化、监管强化、信息化支持及人员培训等多维度制定具体整改措施如下：

一、精准定位问题根源，明确整改方向

通过近3个月的病历归档数据统计与现场调研，发现病历迟归主要集中于外科系统（占比62%）、急诊留观病历（占比21%）及多学科联合诊疗病例（占比12%）。具体原因分析如下：一是临床科室对病历归档时限重视不足，部分医师存在“先诊疗后补记”的惯性思维，尤其在手术日、急诊抢救等繁忙时段，病历书写与整理工作被延迟；二是归档流程衔接不畅，科室内部质控、护士站整理、病案室接收等环节存在责任模糊，部分病历因缺签名、检查报告未回传等问题反复退回，延长归档周期；三是监管机制存在盲区，现有质控部门以月度抽查为主，缺乏实时跟踪与动态反馈，对迟归病历的责任追溯仅停留在“通报批评”层面，未形成有效约束；四是信息化支持薄弱，电子病历系统虽能记录归档时间，但缺乏自动预警、分级提示等功能，医师无法及时获取未归档病历清单，病案室也难以精准掌握各科室归档进度。

二、完善制度规范，强化责任落实

（一）修订《病历书写与归档管理办法》，明确三级责任体系。一级责任人为经治医师，需在患者出院后24小时内完成病历书写（死亡病历48小时内完成讨论记录），并提交科室质控；二级责任人为科室医疗组长/副主任医师，负责每日16:00前完成本科室出院病历的完整性、规范性审核（重点核查检查检验结果是否齐全、手术记录是否双人签名、知情同意书签署是否符合要求），对存在问题的病历标注具体修改意见并反馈经治医师；三级责任人为科室护士长，统筹护士站完成病历物理整理（按序排列、去除金属物、塑封关键页），确保17:00前将合格病历移交至科室秘书。

（二）建立“病历归档责任清单”，将归档时限与医师绩效考核直接挂钩。经治医师每延迟1个工作日归档（以病案室接收时间为准），扣除当月绩效50元；延迟超过3个工作日，除经济处罚外，需向医务科提交书面说明并参加病历书写专项培训；延迟超过7个工作日或累计3次迟归的，取消当年评优评先资格，其所在科室季度医疗质量考核扣3分。

（三）针对特殊类型病历制定专项管理细则。急诊留观病历要求留观结束后12小时内完成书写，由急诊科主任每日晨交班时重点核查；多学科联合诊疗病历需在会诊结束后48小时内汇总各专科意见并完成归档，主诊科室负责跟踪其他科室意见提交进度；死亡病历需在讨论结束后24小时内完成记录上传，医务科每月抽取5份死亡病历进行全流程追溯，重点检查讨论是否及时、分析是否深入。

三、优化流转流程，缩短归档周期

（一）重构“科室-病案室”双向交接机制。推行“每日双时段交接”：上午9:00-10:00接收前一日17:00前科室提交的病历，下午15:00-16:00接收当日12:00前出院患者的病历（仅限急危重症等特殊情况）。交接时实行“双人双签”，科室秘书与病案室接收人员共同核对病历份数、检查“归档合格标识”（由科室质控医师签字确认），对不符合要求的病历当场登记问题并退回，避免因反复流转浪费时间。

（二）设立“病历整改绿色通道”。针对因检查报告未回传导致的迟归病历，由病案室每日10:00前将未回传项目清单反馈至检验科、影像科等辅助科室，相关科室需在2小时内优先处理并推送至电子病历系统；因医师外出会诊、进修等原因无法及时签名的，允许通过医院OA系统提交“授权签名申请”，由授权医师（需为副主任医师及以上）代为审核，确保病历流转不停滞。

（三）规范病历暂存管理。因教学、科研需要暂存病历的，需提前3个工作日向医务科提交申请，注明暂存原因、期限（最长不超过15个工作日）及责任人；暂存期间病历需存放在科室专用保险柜，每日由专人清点核对；逾期未归还的，暂停该科室新申请权限并通报批评。

四、强化监管考核，形成闭环管理

（一）建立“三级质控+实时监测”体系。一级质控由科室医疗质量与安全管理小组负责，每日17:00前通过电子病历系统查询本科室出院病历状态，对未提交质控的医师进行提醒；二级质控由医务科质控办每日10:00前汇总全院未归档病历清单，通过医院内部APP推送至科室主任及经治医师，同时在院长办公会上通报各科室迟归率（迟归率=迟归病历数/出院病历总数×100%）；三级质控由院级医疗质量委员会每月召开专题会议，分析迟归病历的共性问题（如某科室连续3个月因“手术记录未及时完成”导致迟归率超标），制定针对性改进措施并跟踪整改效果。

（二）引入“迟归病历反向追溯”机制。对超过7个工作日未归档的病历，医务科组织专人核查其诊疗过程：重点检查是否存在因病历延迟导致的医疗纠纷隐患（如患者投诉未及时复印病历）、是否存在“补记病历”掩盖诊