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病历分级管理制度

病历分级管理是医疗机构医疗质量安全管理的核心环节，旨在通过科学分类、精准管控，实现病历书写规范性、内容完整性、信息安全性与临床实用性的有机统一。其本质是依据诊疗风险程度、患者病情复杂程度及病历功能价值，将病历划分为不同等级，实施差异化管理策略，以优化医疗资源配置，降低医疗风险，保障患者权益。具体管理要求如下：

一、病历分级标准与界定

病历分级以“风险导向、动态调整、功能适配”为原则，结合患者病情危重程度、诊疗措施复杂性、医疗风险等级及病历对医疗决策、质量评价、法律举证的影响程度，划分为一级、二级、三级三个等级。

一级病历：高风险、高价值病历，涵盖以下情形：

1.急危重症患者病历：包括入住ICU（重症监护病房）、急诊抢救室患者，多器官功能衰竭、严重创伤（ISS评分≥16分）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克等需持续生命支持的病例；

2.重大手术/有创操作病历：涉及三级及以上手术（依据《医疗机构手术分级管理办法》）、高风险有创操作（如心脏介入治疗、开颅手术、器官移植等），或术中出现严重并发症（如大出血、心搏骤停）的病例；

3.特殊诊疗病历：包括临床试验患者、多学科联合诊疗（MDT）病例、疑难病例讨论（超过3个科室参与）记录、医疗纠纷或医疗事故相关病历；

4.高价值医疗行为记录：涉及新技术、新项目（未纳入医院常规技术目录）应用，或患者存在特殊体质（如严重药物过敏史、罕见病）的病历。

二级病历：中等风险、常规诊疗但需重点关注的病历，包括：

1.普通手术/有创操作病历：二级手术（如常见腹腔镜胆囊切除术、骨折内固定术）、中风险有创操作（如胃镜下息肉切除术），或术后出现一般并发症（如切口感染、轻度肺不张）的病例；

2.慢性病急性发作病历：高血压危象（未达休克）、糖尿病酮症酸中毒（未昏迷）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（Ⅱ型呼吸衰竭）等需短期强化治疗的病例；

3.特殊人群病历：孕妇（高危妊娠但未达危急值）、儿童（3岁以下）、老年人（80岁以上）因基础疾病住院的病历；

4.存在潜在风险的病历：患者有投诉倾向、医疗费用异常（超过科室平均费用2倍）或跨科室会诊（2个科室参与）的病历。

三级病历：低风险、常规诊疗的病历，主要为：

1.普通门诊/住院病历：无基础疾病的轻症患者（如急性上呼吸道感染、轻度胃肠炎）、常规健康体检（无异常指标）、术后恢复期（无并发症）的病历；

2.简单有创操作病历：一级手术（如体表小肿物切除术）、低风险有创操作（如静脉穿刺置管）的病历；

3.稳定期慢性病病历：高血压（1级）、糖尿病（血糖控制达标）、慢性支气管炎（非急性发作期）等病情稳定的门诊随访病历。

分级动态调整机制：患者入院时根据初始评估确定病历等级，诊疗过程中若病情变化（如普通肺炎发展为ARDS）、新增重大操作（如原计划二级手术升级为三级手术）或出现医疗风险事件（如患者突发心搏骤停），经经管医师评估后2小时内重新定级，并在病历中注明调整原因及时间。

二、分级管理职责划分

医疗机构实行“院-科-个人”三级管理责任制，明确各层级职责，确保管理责任到人。

医院层面：医务部为统筹管理部门，负责：

1.制定、修订及实施细则，明确分级标准、操作流程与质量指标；

2.组织定期检查（每月1次）与不定期抽查（每季度至少2次），重点核查一级病历的书写及时性、内容完整性及风险评估准确性；

3.建立病历质量评价体系，将分级管理执行情况纳入科室医疗质量考核（占比不低于15%），与科室绩效、评优评先挂钩；

4.协调信息部门完善电子病历系统功能，设置分级标识、时限提醒（如一级病历抢救记录补记提醒）及权限控制模块。

科室层面：科室主任为第一责任人，负责：

1.组织本科室医务人员学习分级管理制度，每月开展1次病历质量分析会，针对一级、二级病历存在的问题制定整改措施；

2.审核本科室一级病历的分级准确性，对高风险病例（如重大手术、疑难MDT）亲自参与病历审核；

3.监督经管医师落实病历书写规范，对未按要求完成书写或分级错误的医师进行约谈并记录；

4.指定1-2名科室质控员（由高年资主治医师担任），每日抽查本科室病历（一级病历100%覆盖，二级病历30%，三级病历10%），记录问题并反馈。

个人层面：经管医师（住院医师/主治医师）为直接责任人，负责：

1.入院2小时内完成病历初始分级评估，在电子病历系统中标注等级（一级用红色标识，二级用黄色，三级用绿色）；

2.严格按《病历书写基本规范》完成各环节记录，一级病历需做到：入院记录8小时内完成（急危患者30分钟内），首次病程记录即时书写，抢救记录在抢救结束后6小时内补记（精确到分钟），手