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新生儿科用药错误应急预案方案

预案名称

新生儿用药错误应急预案

演练时间

2025年11月15日

演练地点

新生儿病房

人员签到

应急预案：

1立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，更换其他液体和注射器。口服者清除胃内容物。

2报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。

3情况严重者就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4做好护理记录，记录患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。

5做好家属及病人的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。

6及时报告科主任、护士长，24小时内上报护理部，对重大事故应做好善后工作。

7妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品，不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。

8患者家属有异议时立即按有关程序对药物、输液器进行封存。

处理程序：

发现患者用错药时——立即停止用药——更换液体——通知医生、遵医嘱给药、配合抢救——观察生命体征、记录应急处理经过——通知护士长——必要时封存药物及输液器——上报护理部、做好安抚工作。

时间拟定：2025年11月15日16:00

参与人员：治疗护士**（A1）责任护士**（A2）值班医生（A3）

模拟情景：治疗护士在为患儿输液过程中，因查对不仔细，导致用药错误。

演练记录：

2025年11月15日16:00时，护士A1在执行治疗时，未仔细核对患者信息，挂液并核对输液卡后将药水输入6床患儿体内。液体输注一半时，责任护士A2查房，发现所输注的液体不是6床患儿的，立即呼叫治疗护士A1，护士A1随即查看，发现3床患儿阿莫西林药液输注到6床患儿体内，6床的头孢他啶药液还在治疗车上。

护士A2立即停止输液，观察患儿的生命体征及口唇、面色情况并给予更换生理盐水及输液器，通知值班医生、护士长、科主任。

3.医生查看患儿，询问有无不适，并向患儿家属解释致歉，家属同意继续观察。

4.严密观察患儿生命体征变化，如有异常，及时报告值班医生，给予对症处理。如无异常，密切观察直至患儿生命体征稳定。

5.护士A1填写护理不良事件上报，上报护理部，护理部召开护理安全管理委员会，对该事件讨论、分析、提出整改措施。

6.针对该事总结：护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要，护理安全是不可忽视的永恒话题：我们要做到“病人第一、安全第一”的职业理念！

演练照片

演练类别：R实地演练□讨论式演练

效果评审

人员到位情况

R基本按时到位

□个别人员不到位

物资准备情况

R现场物资充分

□准备不充分

抢险分工情况

□合理、高效

R基本合理、能完成任务

协调整体组织

□准确、高效

R协调基本顺利，能满足要求

完成效果评价

R达到预期目标

□基本达到

需要支援部门协作有效性

R按要求配合

□行动迟缓

存在问题

1.处置同时未及时电话呼叫医生，而是护士离开病房叫医生。

2.换下的液体未封存。

3.输液瓶瓶签、输液卡床号、姓名有涂改。

4.重新换上的治疗液，护士未做好双向核对及三查八对。

改进措施

1.认真执行身份识别查对制度、输液查对制度、严格执行静脉输液操作流程。

2.一旦发现护理不良事件沟通制度及时落实及处置规范。

3.不良事件讨论分析、上报流程应规范。

4.“三查八对”落实到位，操作前、操作中、操作后再次查对