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护理记录有错别字的整改措施

为全面提升护理记录书写质量，切实减少错别字问题，保障医疗记录的准确性与规范性，结合临床实际工作场景，现针对护理记录中常见错别字问题制定系统性整改措施如下：

一、问题现状梳理与根本原因分析

通过对近3个月全院各科室护理记录的抽样检查（覆盖住院病历、护理评估单、出入量记录单、护理记录单等12类常用文书，样本量2300份），共筛查出错别字问题417例，经分类统计，主要表现为三类：一是同音字错误（占比42%），如“压疮”误写为“压创”“压怆”，“疼痛”误写为“疼通”，“引流”误写为“引留”；二是形近字错误（占比35%），如“静脉”误写为“静肪”，“敷料”误写为“敷科”，“渗出”误写为“参出”；三是输入错误（占比23%），主要因移动端输入法联想错误或键盘误触导致，如“血糖”误写为“血塘”，“血压”误写为“血亚”，“体温”误写为“休温”。

经深入分析，问题根源集中在四个方面：其一，部分护理人员对专业术语规范掌握不牢，尤其低年资护士（工作3年内）对生僻或高频易错术语缺乏系统学习；其二，临床工作节奏快、书写时间集中（如晨间交班后、治疗操作间隙），护士易因赶时间忽略核对；其三，现有审核流程存在薄弱环节，部分科室仅依赖责任护士自查，二级审核（组长或带教老师）流于形式，三级审核（护士长）覆盖面不足；其四，信息系统辅助功能不足，电子病历系统未针对护理术语设置智能校对模块，移动端输入时缺乏个性化词库支持。

二、整改目标设定

以“3个月内实现护理记录错别字率下降80%（由当前0.18%降至0.036%以下），6个月内建立长效规范机制”为核心目标，同步达成以下子目标：低年资护士专业术语考核通过率100%；二级审核覆盖率100%，三级审核抽查率≥30%；电子病历系统智能校对功能上线并完成全员培训；护士对书写规范的认知度、执行度显著提升。

三、具体整改措施

（一）分层分类培训，强化术语规范认知

1.制定专项培训计划：由护理部牵头，组织临床经验丰富的护士长、护理教学骨干及信息科人员，编制《护理记录易错术语手册》（2024版），涵盖200条高频易错术语（如“谵妄-瞻望”“骶尾部-底尾部”“敷料-敷科”等），每条标注错误类型、正确写法及记忆技巧（如“骶尾”关联解剖位置“骶骨位于腰椎下方”）。培训分三个阶段开展：第一阶段（第1-2周）为集中授课，覆盖全体护理人员，重点讲解手册内容及电子系统操作；第二阶段（第3-4周）为科室分层培训，低年资护士由带教老师一对一辅导，高年资护士以案例讨论形式强化；第三阶段（第2-3个月）为巩固提升，每月组织“术语纠错小课堂”，选取本科室近期典型错误案例现场分析。

2.实施动态考核机制：培训后1周内完成全员理论考核（内容为手册核心术语），未达标者（＜85分）需参加补训并重新考核；每月随机抽取20%护士进行实操考核（模拟书写护理记录，现场查找并纠正错别字），考核结果与绩效挂钩（连续2次不达标者扣减当月绩效10%）。同时，将术语规范纳入护士分层培训（N1-N4级）必修内容，N1级护士（试用期）每月至少完成2次专项练习，N2级护士（1-3年）每季度提交1份“个人易错术语清单”并制定改进计划。

（二）优化书写流程，落实多级审核责任

1.明确书写规范与时间管理：修订《护理记录书写规范》，新增“错别字防控”专章，规定书写时需遵循“三查三对”原则（查术语、查同音字、查形近字；对病历模板、对患者信息、对护理措施）。同时，针对书写高峰期（如8:00-9:30晨间交班后、15:00-16:00治疗结束后），要求科室合理调配人力，预留10-15分钟专门用于记录核对，避免因赶时间导致错误。

2.构建三级审核体系：一级审核由责任护士完成，书写后立即通读检查，重点核对术语、数字及关键操作描述；二级审核由管床组长或带教老师负责，在责任护士提交记录后30分钟内完成，需使用“审核标记工具”（电子系统内置功能）标注可疑点并反馈；三级审核由护士长执行，每日抽查本科室20%的护理记录（重点为危重症、手术患者及低年资护士记录），每月汇总审核问题并在科室会上通报。为确保审核质量，护理部统一制定《护理记录审核checklist》，包含“术语准确性”“同音字核对”“输入错误排查”等12项核查点，审核人员需逐项勾选并签名（电子系统自动留存记录）。

（三）引入技术辅助，降低输入错误风险

1.开发智能校对模块：与信息科协作，在电子病历系统中嵌入“护理术语智能校对”功能，具体包含三项核心功能：一是实时提醒，当输入内容与预设术语库（含《护理记录易错术语手册》内容）不匹配时，系统自动弹出提示框（如输入“静肪注射”时，提示“是否为‘静脉注射’？”）；二是联想输入优化，根据护士个人输入习惯（如常用