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病历内涵质量提升行动方案(2023-2025年)

为全面提升医疗机构病历内涵质量，强化医疗质量安全管理，保障患者合法权益，推动医疗服务规范化、精细化发展，结合当前医疗质量管理要求及行业实际，制定本行动方案，实施周期为2023年至2025年。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实健康中国战略，以《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件为依据，以“规范书写、提升内涵、强化质控、促进传承”为核心目标，聚焦病历“真实性、完整性、规范性、逻辑性、时效性”五大关键维度，通过完善制度、优化流程、强化培训、创新技术等综合措施，切实解决当前病历书写中存在的记录不完整、内涵不深入、逻辑不严谨、质控不精准等突出问题，推动病历从“形式规范”向“内涵质量”跨越，为医疗质量安全、临床科研教学、医保支付改革及医患纠纷处理提供可靠支撑。

二、主要任务与具体措施

（一）规范病历书写行为，夯实基础质量

严格落实《病历书写基本规范》及各专科病历书写指南，针对门（急）诊病历、住院病历、手术记录、抢救记录、出院记录等不同类型病历，制定细化的书写标准和模板。重点规范以下内容：

1.核心信息完整性：确保患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式）、主诉、现病史（起病时间、诱因、症状演变、诊疗经过）、既往史（过敏史、重大疾病史）、体格检查（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查（关键检验检查结果及动态变化）、诊断（主诊断与次要诊断排序）、治疗方案（药物名称、剂量、疗程、手术方式）、医患沟通（病情告知、风险提示、知情同意）等内容完整无缺项。

2.时间节点准确性：严格执行“即时书写”要求，门（急）诊病历接诊后30分钟内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写并经术者审核签名；出院记录在患者出院后24小时内完成。

3.术语使用规范性：统一使用中文医学术语（国家规范名称或国际通用缩写），避免口语化表述；诊断名称符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》标准，手术名称符合《手术操作分类编码（ICD-9-CM-3）》要求；药物名称使用通用名，避免商品名混淆。

（二）深化病历内涵建设，提升临床价值

突破“记录事实”的表层功能，强化病历对临床思维、诊疗决策的反映能力，重点提升以下内涵质量：

1.诊断逻辑严谨性：要求现病史描述与体格检查、辅助检查结果形成逻辑闭环，体现“症状-体征-检查-诊断”的推导过程。例如，对胸痛患者需记录疼痛性质、放射部位、伴随症状（如出汗、恶心），结合心肌酶谱、心电图动态变化，分析是否符合心绞痛或心肌梗死的诊断标准；对发热患者需记录热型、伴随症状（如皮疹、关节痛），结合血常规、病原学检查结果，排除感染性疾病或自身免疫性疾病。

2.治疗方案合理性：要求治疗措施（药物、手术、介入等）与诊断、病情严重程度、患者个体特征（年龄、基础疾病、过敏史）相匹配，并在病历中体现循证依据。例如，抗菌药物使用需记录感染部位、病原学证据及药敏结果，符合《抗菌药物临床应用指导原则》；手术方案需记录手术指征（如肿瘤分期、器官功能评估）、替代方案（如保守治疗）及选择理由。

3.病情评估动态性：对危重症、慢性病患者需记录每日病情变化分析（如生命体征趋势、检验指标波动）、治疗效果评价（如感染控制情况、心功能改善程度）及调整依据（如药物剂量增减、手术时机选择）。例如，ICU患者需每日记录APACHEⅡ评分变化，分析治疗措施对评分的影响；糖尿病患者需记录血糖监测曲线，结合饮食、运动、药物调整情况，评估血糖控制目标达成度。

4.医患沟通有效性：要求沟通记录具体、可追溯，包括沟通时间、参与人员（患者本人或授权委托人）、沟通内容（病情现状、风险预测、替代方案、费用预估）及患者/家属反馈（同意或拒绝的具体意见）。例如，肿瘤患者放化疗前需记录沟通内容：“患者目前为肺癌Ⅲ期，建议同步放化疗（方案：紫杉醇+顺铂），有效率约60%，主要不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应；替代方案为单药化疗（方案：吉西他滨），有效率约40%，不良反应较轻。患者及家属经讨论后选择同步放化疗，已签署知情同意书。”

（三）优化质控管理流程，构建长效机制

建立“环节质控+终末质控+反馈改进”的全流程质控体系，提升质控效能：

1.环节质控前置：在病历书写过程中，由经培训的质控员（高年资医师、护士）对关键节点进行实时检查，重点核查入院记录24小时内完成情况、首次病程记录8小时内完成情况、手术/有创操作前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等核心内容。对未按时完成或内容缺失的病