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细胞免疫缺陷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，6岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至1岁，按时添加辅食。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，无传染病接触史。患儿自2岁起反复出现呼吸道感染，平均每年发作5-6次，曾多次因“肺炎”在当地医院住院治疗，予抗感染治疗后症状可缓解，但易复发。

（二）现病史

患儿1月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.5℃，伴阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量中等，无喘息、呼吸困难。在当地医院就诊，查血常规：白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。胸片示“双肺下叶炎症”，予“头孢曲松钠”抗感染治疗7天，体温降至正常，咳嗽、咳痰症状减轻后出院。出院后3天患儿再次出现发热，体温达39.2℃，咳嗽加重，咳黄色脓痰，伴精神萎靡、食欲减退，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“重症肺炎、免疫缺陷待查”收入院。

（三）既往史

患儿2岁时曾因“口腔念珠菌感染”予制霉菌素治疗后好转。3岁时因“皮肤脓肿”行切开引流术，术后予抗生素治疗2周痊愈。否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗（ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等）。

（四）身体评估

入院时体温39.3℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压90/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部可触及2枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：鼻腔黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物，口腔黏膜光滑，无溃疡及念珠菌感染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺听诊可闻及中细湿啰音，以双肺下叶为主。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，关节无红肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例30%，淋巴细胞绝对值2.34×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板计数240×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，电解质正常。

3.免疫功能检查：T淋巴细胞亚群：CD3?T细胞35%（正常参考值60%-80%），CD4?T细胞15%（正常参考值35%-50%），CD8?T细胞18%（正常参考值20%-30%），CD4?/CD8?比值0.83（正常参考值1.2-2.5）；B淋巴细胞比例20%（正常参考值10%-20%）；NK细胞比例12%（正常参考值8%-15%）。免疫球蛋白：IgG8.5g/L（正常参考值6-16g/L），IgA1.2g/L（正常参考值0.7-3.5g/L），IgM1.5g/L（正常参考值0.5-2.2g/L），IgE50IU/ml（正常参考值0-100IU/ml）。

4.病原学检查：痰培养示金黄色葡萄球菌（+++），对万古霉素敏感，对头孢唑林、苯唑西林耐药。血培养阴性。肺炎支原体抗体阴性，衣原体抗体阴性，呼吸道合胞病毒抗原阴性，流感病毒抗原阴性。

5.胸片：双肺下叶可见大片状高密度影，边界模糊，伴少量胸腔积液。

6.胸部CT：双肺下叶支气管肺炎，伴肺实变，双侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结无肿大。

（六）诊断与诊断依据

1.主要诊断：（1）重症肺炎（金黄色葡萄球菌感染）；（2）细胞免疫缺陷病（待查）。

2.诊断依据：（1）患儿反复发热伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天，查体双肺可闻及中细湿啰音，胸片及CT示双肺下叶炎症伴实变及胸腔积液，痰培养示金黄色葡萄球菌（+++），故重症肺炎诊断明确。（2）患儿自2岁起反复出现呼吸道感染、口腔念珠菌感染、皮肤脓肿等感染性疾病，免疫功能检查示CD3?T细胞、CD4?T细胞比例及CD4?/CD8?比值明显降低，提示细胞免疫功能缺陷，故细胞免疫缺陷病诊断成立，具体类型需进一步行基因检测明确。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与金黄色葡萄球菌肺炎引起的感染有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关。

3.有感染加重的风险与细胞免疫功能缺陷有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、感