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系膜增生性肾小球肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，32岁，公司职员，因“双下肢水肿伴泡沫尿1月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾病病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神尚可，食欲稍差，睡眠良好，大便正常，小便量约800ml/24h，尿中泡沫较多。

（二）病史采集

患者1月余前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐蔓延至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约3秒，同时发现尿液中泡沫增多，呈细小泡沫，持续较长时间不消散，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等不适。当时未引起重视，未进行特殊治疗。3天前患者自觉双下肢水肿较前明显加重，蔓延至大腿根部，伴乏力、活动后轻度气促，遂来我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞15-20个/HPF，尿白细胞2-3个/HPF；血生化：白蛋白22g/L，总蛋白50g/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L；血压135/85mmHg。门诊以“肾病综合征？”收入我科。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重65kg，体重x25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，按压后凹陷恢复时间约5秒，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.尿常规（2025年7月10日门诊）：尿蛋白（+++），尿红细胞15-20个/HPF，尿白细胞2-3个/HPF，尿比重1.025，尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（±），尿胆红素（-）。

2.24小时尿蛋白定量（2025年7月11日）：5.8g/24h。

3.血生化检查（2025年7月10日门诊）：白蛋白22g/L，总蛋白50g/L，球蛋白28g/L，白球比0.79；血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L；总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L。

4.免疫学检查（2025年7月11日）：抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-），补体C30.85g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.25g/L（参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G8.5g/L，免疫球蛋白A2.3g/L，免疫球蛋白M1.5g/L。

5.凝血功能检查（2025年7月11日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.6mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

6.肾脏超声检查（2025年7月12日）：双肾大小正常，左肾长径10.5-，宽径5.2-，右肾长径10.8-，宽径5.3-，双肾皮质回声轻度增强，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变。

7.肾穿刺活检（2025年7月14日）：光镜下可见15个肾小球，系膜细胞和系膜基质弥漫性中度增生，毛细血管袢开放良好，未见明显内皮细胞增生、基底膜增厚及钉突形成，少数肾小球可见少量单核细胞浸润；肾小管上皮细胞轻度水肿，可见少量蛋白管型；肾间质轻度水肿，无明显炎症细胞浸润；免疫荧光：IgG（+），C3（++），沿系膜区颗粒状沉积，IgA、IgM、C4、C1q均为阴性。病理诊断：系膜增生性肾小球肾炎（中度）。

（五）心理社会评估

患者为年轻女性，对疾病认知不足，入院后因担心病情严重程度、治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、反复向医护人员询问病情。患者丈夫及家人对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但经济压力较大，担心长期治疗费用。患者单位同事也给予了一定的关心和支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失过多、食欲