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系统性红斑狼疮合并肌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，32岁，汉族，已婚，育有一子（5岁），职业为办公室文员。因“面部红斑反复发作3年，加重伴四肢肌肉无力、疼痛1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧面颊部蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡，无发热、关节痛，于当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:80），补体C30.6g/L，C40.12g/L，诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松片40mgqd口服治疗，症状逐渐缓解，随后泼尼松逐渐减量至10mgqd维持。1月前患者劳累后出现面部红斑加重，伴双侧肩颈、四肢肌肉无力，抬臂、蹲起困难，行走约50米即需休息，肌肉压痛明显，尤以gu四头肌、三角肌为著，伴夜间肌肉痉挛痛，影响睡眠。无发热、咳嗽、胸闷、腹痛、皮疹瘙痒等症状，为求进一步诊治收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：面部红斑反复发作3年，加重伴四肢肌肉无力、疼痛1月。现病史：患者3年前确诊系统性红斑狼疮后规律服药，病情稳定。1月前劳累后出现面部蝶形红斑较前明显，颜色加深，范围扩大至鼻梁。同时出现双侧肩颈肌肉无力，无法自行梳头发、抬高手臂至头顶；双侧下肢肌肉无力，上下楼梯需扶持扶手，蹲起时需借助外力，行走时步态蹒跚，易摔倒。肌肉疼痛呈持续性胀痛，按压时疼痛加剧，夜间平卧时肌肉痉挛痛频发，每次持续约5-10分钟，需家属按摩后缓解，平均每晚发作2-3次，导致睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时。发病以来，精神状态差，食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重下降3kg（入院时体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2）。大小便正常，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。对青霉素过敏（表现为皮疹）。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：27岁结婚，配偶体健，2020年足月顺产一子，现体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面部可见典型蝶形红斑，边界清楚，压之不褪色，无脱屑。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，毛发分布均匀，无明显脱发。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇黏膜可见2处直径约0.3-的浅表溃疡，无渗血、渗液。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢关节无红肿、畸形，双侧三角肌、肱二头肌、gu四头肌、腓肠肌压痛明显（+），肌力分级：双侧上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双侧下肢近端肌力2级，远端肌力3级。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数150×10?/L。尿常规：尿蛋白（±），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）。粪便常规+潜血：未见异常。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。肌酶谱：肌酸激酶（CK）2800U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值120-250U/L），α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）280U/L（正常参考值72-182U/L）。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:160），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗核糖体P蛋白抗体阴性，抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阴性，类风湿因子（RF）阴