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系统性血管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，因“反复发热伴双下肢皮疹、关节痛3月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3月前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴双膝关节、踝关节酸痛，呈间断性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解。2周后出现双下肢散在红色斑丘疹，压之不褪色，无瘙痒感，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。1周前上述症状加重，体温最高达39.2℃，伴头晕、视物模糊，双下肢皮疹融合成片，出现左足背皮肤破溃，有少量渗液，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“系统性血管炎？”收入风湿免疫科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认药物过敏史，否认手术、外伤史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济条件尚可。

（二）入院体格检查

体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性分布的暗红色斑丘疹，部分融合成片，左足背可见一约2-×3-大小皮肤破溃，创面基底潮红，有少量淡黄色渗液，无异味，周围皮肤红肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。双膝关节、踝关节轻度肿胀，压痛（+），活动受限，双下肢无凹陷性水肿，左足背破溃处触痛明显，双侧足背动脉搏动减弱，皮温稍高。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白105g/L，血小板计数350×10?/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/h。

2.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白38g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐115μmol/L，尿酸450μmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

3.免疫相关检查：抗核抗体（ANA）弱阳性（1:80），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，其中髓过氧化物酶（MPO）-ANCA120U/ml（正常参考值＜20U/ml），蛋白酶3（PR3）-ANCA阴性。C反应蛋白（CRP）85mg/L，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，补体C30.8g/L，补体C40.2g/L。

4.尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞15-20个/HP，尿白细胞5-8个/HP，尿潜血（++）。

5.影像学检查：胸部CT示双肺下叶少许条索影，未见明显结节及实变影；心脏彩超示心内结构及功能未见明显异常；腹部B超示肝脾轻度肿大，双肾大小正常，实质回声稍增强；双下肢血管彩超示双侧胫前动脉、足背动脉内膜增厚，管腔狭窄，血流速度减慢。

6.皮肤活检：左下肢皮疹处皮肤活检提示：真皮小血管壁及周围可见中性粒细胞浸润，伴核尘，血管壁有纤维素样坏死，符合白细胞碎裂性血管炎改变。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现（反复发热、双下肢皮疹、关节痛、皮肤破溃、肾脏受累表现）、辅助检查（ANCA阳性、MPO-ANCA升高、ESR及CRP明显升高、尿常规异常、皮肤活检结果），结合既往病史，目前诊断为：1.显微镜下多血管炎（系统性血管炎的一种类型）；2.高血压2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

病情分析：显微镜下多血管炎是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤、关节、肺等多个器官系统。该患者目前存在明显的全身炎症反应（发热、ESR及CRP升高），皮肤受累严重（双下肢皮疹、左足背皮肤破溃），肾脏受累（尿蛋白、尿红细胞阳性），关节受累（膝关