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冠心病复查方案

一、护理目标

核心监测：冠心病相关指标复查覆盖率100%，病情变化识别率≥98%，无漏查误判；

功能维持：通过规范复查，及时评估冠脉供血、心肌功能及危险因素控制情况，降低心绞痛复发、心梗等不良事件风险；

康复促进：术后/急性期康复期（1-6个月）复查完成率100%，病情稳定率≥90%；长期稳定期（7-36个月）不良事件发生率＜2%，患者自我管理能力达标；

家属指导：家属掌握复查协助与应急配合技巧，患者复查依从性≥95%，建立“规范复查+风险干预+长期管理”的健康机制。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（所有适用人群）

核心代谢指标：

血脂：总胆固醇（TC＜5.2mmol/L）、甘油三酯（TG＜1.7mmol/L）、LDL-C（高危＜1.8mmol/L，普通＜2.6mmol/L）、HDL-C（男性＞1.0mmol/L/女性＞1.3mmol/L），术后/急性期每3个月1次，稳定期每6个月1次；

血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖＜7.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7.0%，合并糖尿病者每2个月1次，无合并症者每6个月1次；

血压：目标＜130/80mmHg，日常每日自测2次（早晚各1次），复查时诊室复核，术后/急性期每2周1次，稳定期每3个月1次；

心功能基础监测：

心电图：评估心率、心律及心肌缺血，术后/急性期每1个月1次，稳定期每3个月1次；

心脏超声：评估左心室射血分数（LVEF≥50%）、室壁运动及心腔大小，术后/急性期每3个月1次，稳定期每6个月1次；

药物安全监测：肝肾功能、电解质，术后/急性期每3个月1次，稳定期每6个月1次，避免药物不良反应。

（二）专项监测（按病情分层）

急性冠脉综合征（ACS）术后（支架/搭桥）：

1-3个月：每2周复查血压、心率；每月查心电图、血脂、肝肾功能；术后3个月做冠脉CTA（评估支架/桥血管通畅性）；

4-6个月：每3周复查血压、血脂；每2个月查心电图、心脏超声；术后6个月做冠脉造影（必要时）；

7-12个月：每1个月查血压、血脂；每3个月查心电图；每6个月查心脏超声、肝肾功能；

13-36个月：每2个月查血压、血脂；每6个月查心电图、心脏超声；每年做冠脉CTA。

稳定型心绞痛（无手术史）：

1-6个月：每3个月查心电图、血脂、血压；每6个月查心脏超声、肝肾功能；

7-36个月：每6个月查心电图、血脂、血压；每年查心脏超声、颈动脉超声（评估动脉粥样硬化斑块）。

极高危人群（合并心梗史、心衰、多支冠脉病变）：

每1个月查血压、血脂、心电图；每3个月查心脏超声、肝肾功能；每6个月做冠脉CTA+脑CT（排查脑血管并发症）；每12个月做冠脉造影（按需）。

（三）监测规范与触发条件

监测准备：血脂、血糖检测前空腹12小时，避免高脂饮食、饮酒及剧烈运动；血压测量前静坐5-10分钟，避免情绪激动；

紧急触发条件：复查时血压＞160/100mmHg、LDL-C＞4.1mmol/L，或出现胸痛持续＞15分钟、大汗、呼吸困难、肢体麻木，立即启动进一步检查与干预。

三、针对性护理措施

（一）核心原则

以“病情分层、按需复查、精准评估”为核心，遵循“术后/急性期密集监测、稳定期合理放宽、高危人群强化监测”，复查项目与病情严重程度匹配，避免过度检查或遗漏关键指标。

（二）分阶段复查护理方案

1.术后/急性期康复期（1-6个月）：密集监测，及时调整

复查流程：

预约与准备：提前1周提醒患者预约复查号，告知需携带既往病历、检查报告及用药清单，空腹前往（如需抽血）；

项目执行：先完成血压、心率测量，再进行抽血（血脂、肝肾功能等），随后做心电图，按医嘱完成心脏超声或冠脉CTA；

结果解读：及时将复查结果反馈给医生，明确药物调整方向（如降脂药剂量、抗血小板药物使用时长）及康复训练强度；

重点干预：

支架/搭桥术后：重点监测冠脉通畅性，术后3个月必须完成冠脉CTA，若出现胸闷、胸痛，立即加急复查；

药物调整：根据血脂、血压结果优化用药，确保LDL-C达标，避免擅自停药（如阿司匹林需按医嘱服用1年以上）；

量化标准：6个月内复查项目完成率100%，血脂、血压、血糖达标率≥85%，无严重药物不良反应。

2.长期稳定期（7-36个月）：规范监测，预防复发

复查优化：

项目精简：保留核心指标（血脂、血压、心电图、心脏超声），减少重复检查，每年增加1