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细菌性结肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，个体户，因“反复腹痛、腹泻伴发热3天”于2025年9月15日入院。患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。入院前3天食用不洁海鲜后出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度VAS评分6分，伴腹泻，初为黄色稀便，后转为黏液脓血便，每日排便8-10次，每次量约100-150ml，伴里急后重感。同时出现发热，体温最高达39.2℃，自行口服“诺氟沙星胶囊”2粒/次，3次/日，症状无明显缓解，为求进一步诊治来院。

（二）入院查体

T38.8℃，P102次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，弹性尚可，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇略干燥，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门指检：直肠黏膜轻度充血，指套退出时见少量黏液脓血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.血常规（2025-09-15）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数280×10?/L。

2.便常规+潜血（2025-09-15）：外观黏液脓血便，白细胞++++/HP，红细胞+++/HP，脓细胞++/HP，潜血试验阳性，未发现阿米巴原虫及虫luan。

3.便培养+药敏（2025-09-15）：培养结果提示志贺菌属阳性，对头孢曲松、左氧氟沙星敏感，对诺氟沙星耐药。

4.血生化（2025-09-15）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.4mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L。

5.凝血功能（2025-09-15）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。

6.腹部超声（2025-09-15）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，结肠肠壁轻度增厚，回声增强，肠腔内可见少量积液。

7.肠镜检查（2025-09-17）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常。升结肠、横结肠、降结肠黏膜充血、水肿明显，散在点片状糜烂及浅溃疡，表面覆有黏液脓性分泌物；乙状结肠及直肠病变更为显著，黏膜呈弥漫性充血、水肿，可见较多黏液脓血附着。取乙状结肠黏膜组织3块送病理检查。病理结果（2025-09-19）：黏膜慢性炎症伴急性炎细胞浸润，可见隐窝脓肿形成，符合细菌性结肠炎改变。

（四）病情评估与诊断

根据患者食用不洁食物史、典型临床表现（腹痛、黏液脓血便、发热）及辅助检查结果，入院诊断为：细菌性结肠炎（志贺菌感染），轻度低钾血症，轻度低钠血症。病情评估：患者目前存在感染性休克风险（体温高、心率快）、电解质紊乱、肠道黏膜损伤等问题，NRS-2002营养风险评估评分为3分，存在中度营养风险；焦虑自评x（SAS）评分55分，存在轻度焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.腹泻与肠道细菌感染导致肠黏膜炎症、蠕动加快有关。

2.腹痛与肠道黏膜充血、水肿及炎症刺激有关。

3.体温过高与细菌感染释放毒素引起全身炎症反应有关。

4.体液不足的风险与腹泻丢失过多体液及发热出汗有关。

5.电解质紊乱与腹泻导致钾、钠离子丢失有关。

6.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质吸收障碍及摄入减少有关。

7.焦虑与疾病带来的身体不适及对病情预后担忧有关。

8.知识缺乏与对细菌性结肠炎的病因、治疗及预防知识不了解有关。

9.皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

（二）护理目标

1.患者腹泻症状得到控制，排便次数减少至每日≤3次，粪便性状恢复正常。

2.患者腹痛缓解，VAS评分降至≤2分。

3.患者体温恢复正常（T≤37.3℃），并维持稳定。

4.患者体液平衡得到维持，尿量≥30ml/h，皮肤弹性良好，口唇湿润。

5.患者电解质水平恢复正常，钾≥3.5mmol/L，钠≥135mmol/L。

6.患