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细菌性心包炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，45岁，因“发热伴胸痛5天，加重1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平日吸烟20支/天，饮酒史10年，平均每日饮白酒200ml，已戒烟酒3天。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现胸骨后持续性钝痛，深呼吸、咳嗽及改变体位时疼痛加重，疼痛可放射至左肩背部，无呼吸困难、咯血、恶心呕吐等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但胸痛症状无明显缓解。1天前患者自觉胸痛加剧，呈刀割样，伴呼吸困难，活动后明显，夜间不能平卧，遂来我院急诊就诊。急诊行胸部CT示：心包明显增厚，心包腔内可见液性低密度影，最大深度约2.5-，双肺下叶可见少许炎症渗出影。急诊以“心包积液原因待查”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温39.5℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，心界向两侧扩大，心率118次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数280×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，电解质未见明显异常。

3.心肌酶谱：肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶350U/L，α-羟丁酸脱氢酶220U/L。

4.炎症指标：C反应蛋白120mg/L，降钙素原8.5ng/ml。

5.心电图：窦性心动过速，心率118次/分，各导联QRS波低电压，ST段广泛抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.3mV），T波低平或倒置。

6.心脏超声：心包腔内可见大量液性暗区，左室后壁心包腔内液深约2.8-，右室前壁心包腔内液深约2.2-，心包壁增厚，回声增强，可见絮状回声，左室射血分数60%，各心腔大小正常，室壁运动协调。

7.心包积液穿刺检查：于入院当日行心包穿刺引流术，抽出脓性液体约150ml，外观呈黄色浑浊状，涂片革兰染色可见革兰阳性球菌，培养结果回报为金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感。

8.胸部X线片：心影呈“烧瓶心”改变，双肺下叶可见斑片状模糊影。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：细菌性心包炎（金黄色葡萄球菌感染）、心包积液（大量）、急性心包填塞早期、双肺肺炎。

2.鉴别诊断：①病毒性心包炎：患者多有上呼吸道感染前驱症状，炎症指标升高不明显，心包积液多为浆液性，涂片及培养无细菌生长；②结核性心包炎：患者常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，心包积液多为草黄色渗出液，腺苷脱氨酶升高，可找到结核分枝杆菌；③肿瘤性心包炎：患者多有恶性肿瘤病史，心包积液多为血性，可找到肿瘤细胞。结合患者临床表现、辅助检查及心包积液检查结果，可排除上述疾病。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高：与金黄色葡萄球菌感染引起的炎症反应有关。

2.疼痛：与心包炎症刺激及心包积液压迫有关。

3.气体交换受损：与心包积液压迫肺组织、肺炎症渗出有关。

4.营养失调：低于机体需要量与高热消耗增加、食欲下降有关。

5.焦虑：与疾病突发、病情严重、担心预后有关。

6.潜在并发症：心包填塞、心力衰竭、感染性休克、电解质紊乱。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。

2.患者胸痛症状在24小时内明显缓解，疼痛评分≤3分（数字评分法）。

3.患者呼吸困难症状改善，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率恢复至12-20次/分。

患者食欲逐渐恢复，能摄入足够的营养，体重在1周内无下降，白蛋白水平逐渐升高。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者未发生心包填塞、心力衰竭等并发症，或并发症发生时能及时发