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细菌性支气管肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”于2025年9月15日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期吸烟史40年，每日约10支，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，同时伴有发热，最高体温达38.9℃，无寒战、胸痛、咯血等症状。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰液黏稠呈黄绿色，量增至80ml/日，发热持续不退，活动后出现胸闷、气促，休息后稍缓解。为求进一步诊治，家属送至我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；胸部CT示双肺下叶可见斑片状高密度影，考虑支气管肺炎。急诊以“细菌性支气管肺炎”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，呈桶状胸（与慢阻肺病史相关），双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下叶可闻及较多湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白130g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。结果提示细菌感染。

2.胸部CT（2025-09-15急诊）：双肺下叶可见斑片状、絮状高密度影，边界模糊，双肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度增高（符合慢阻肺表现），纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。提示双肺下叶细菌性支气管肺炎。

3.痰培养+药敏试验（2025-09-15入院后）：痰标本送检，48小时后回报结果示肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星中度敏感，对青霉素耐药。

4.血气分析（2025-09-15入院后）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?45mmHg（正常参考值35-45mmHg），HCO??24mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）。提示轻度低氧血症。

5.肝肾功能、电解质（2025-09-15入院后）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。结果均在正常范围内。

（五）心理社会评估

患者因病情反复且伴有胸闷气促，担心疾病预后，情绪较为焦虑，夜间睡眠质量差。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的护理误区，如不清楚如何有效帮助患者排痰。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。

3.体温过高与肺部细菌感染引起的炎症反应有关。

4.焦虑与担心疾病预后、身体不适有关。

5.知识缺乏与患者及家属对细菌性支气管肺炎的病因、治疗、护理